Diferenciální diagnostika pneumonie (pneumonie)

Všechny druhy onemocnění dýchacího ústrojí jsou si navzájem velmi podobné a způsobují téměř stejné negativní účinky na organismus při výskytu zánětu. Zánět plicních tkání může způsobit nejen nemoci dýchacího ústrojí nebo patogenní mikroorganismy, mezi které patří bakterie, viry a houby, ale také všechny druhy narušení jiných orgánů, jako je mrtvice, alergie nebo problémy s centrálním nebo periferním nervovým systémem.

V mezinárodní klasifikaci nemocí se zánětlivý proces v plicních tkáních nazývá pneumonie au lidí - pneumonie, která má rozsáhlou klasifikaci podle etiologie, lokalizace a povahy průběhu.

Tato choroba je pro člověka velmi nebezpečná, je schopna se vyvíjet velmi rychle a někdy i skrytě a zanechává velký počet závažných komplikací jak plicní, tak neplicní povahy, a má také vysokou úmrtnost.

Léčba pneumonie je mnohem efektivnější a snadnější, pokud bylo onemocnění zjištěno v raných stadiích a léčba byla okamžitě zahájena.

Jaká je diferenciální diagnostika pneumonie

Pro detekci jakékoliv nemoci, včetně pneumonie, existují určité diagnostické metody: laboratorní (různé analýzy tkání, tekutin, sekrecí), instrumentální (reprezentující pacientovu hardwarovou studii: tomografii, rentgen, ultrazvuk), diferenciální diagnostiku a jednoduché vyšetření.

Diferenciální diagnostika pneumonie je výzkumná metoda, podle které je diagnóza prováděna vyloučením onemocnění s podobnými projevy u pacienta.

Tato výzkumná metoda se používá v případech, kdy přesná příčina nemoci není známa určitým způsobem, například, rýma může být alergická, virová, bakteriální nebo obecně následkem selhání jakýchkoli orgánů, a třetina pacientů s rakovinou zpočátku dělá špatnou diagnózu, která se snaží léčit neexistující onemocnění, zatímco zatímco onkologie tiše roste.

Aby bylo možné okamžitě a přesně identifikovat jakoukoliv nemoc a identifikovat její příčinu, je nutné doslova analyzovat tělo nemocného člověka a někdy i jeho mysl. Ani jeden, ani druhý, bohužel, není možné ani s nejmodernějším vybavením a vědeckými technologiemi, proto jsou lékaři často nuceni jednat metodou „kopí“ nebo eliminační metodou.

Během této výzkumné metody lékař shromažďuje co nejvíce údajů o pacientovi, jeho životním stylu, všech reakcích, které se v jeho těle vyskytují, analyzuje historii onemocnění a porovnává všechna nová získaná data se seznamem předpokládaných diagnóz a jejich charakteristik. V moderní medicíně se někdy používá i počítačově asistovaná diferenciální diagnostika pneumonie a dalších nemocí, včetně duševních, což umožňuje srovnání s počítači.

Na základě získaného výsledku se pacientovi provede diferenciální diagnostika, kterou lze klinicky potvrdit.

Nastavení rozdílu. Diagnóza pneumonie a jakéhokoli jiného onemocnění je následující:

  1. Za prvé jsou plně určeny symptomy a rozsah nejvhodnějších diagnóz.
  2. Podrobný podrobný popis nemoci a hlavní možnosti, které tato choroba může odpovídat, je pak sestaven.
  3. Ve třetí fázi jsou porovnávány.
  4. Použitím duševní snahy a jistého množství představivosti diagnostika je dále vybrána nejpravděpodobnější varianta a je stanovena přesná diagnóza.

Na první pohled se tato metoda výzkumu jeví jako velmi přitažlivá a nespolehlivá, avšak ve většině případů je nejúčinnější, když symptomy způsobují určité pochybnosti a mají velmi vysoké procento přesnosti.

Diferenciální diagnóza pneumonie je prostě nezbytná, pokud má pacient jakékoli souběžné onemocnění dýchacího ústrojí nebo jiných orgánů, které se mohou utopit nebo zkreslit jeho příznaky a zmatenost. V tomto případě tato výzkumná metoda umožňuje izolovat pneumonii od symptomů základního onemocnění a zahájit léčbu v čase.

Fokální pneumonie a rakovina plic

Jedním z těchto případů, kdy je prostě nemožné bez diferenciální diagnózy, je pneumonie na pozadí rakoviny plic, která má řadu specifických rysů.

Za prvé, na pozadí rakoviny v plicních tkáních se u pacientů vždy vyvíjí akutní pneumonie, která donedávna tvrdila životy těchto pacientů rychleji než samotná rakovina, dokud nebyla zjištěna.

Zánětlivý proces začíná přímo v oblasti tvorby nádoru, je způsoben kombinací velkého počtu patogenů a zhoršuje jeho růst, který zase stimuluje rozvoj pneumonie.

Symptomy pneumonie jsou často téměř neviditelné na pozadí rakoviny, protože, ve skutečnosti, co může být řečeno, je zhoršení zdraví, slabost a vzestup teploty na pozadí takové hrozné nemoci, a dokonce méně chemoterapie.

Nelze také náhodně pozorovat nástup zánětu pomocí instrumentálních metod výzkumu, protože nádor jej fyzicky uzavře a při tomografickém vyšetření absorbuje všechny chemické markery zavedené do krve, které barví novotvar a nereagují na jiné problémy.

Kromě toho je rakovina plic během metastáz a pneumonie velmi podobná hlavním symptomům sputa, kašli, bolesti na hrudi, dýchacím obtížím, dušnosti, hemoptýze atd.

Kromě přímého karcinomu plic je podobný účinek vyvolán metastázami v respiračním systému z hlavního nádoru umístěného v jiném orgánu. Před metastázami je rakovina plic zcela asymptomatická.

Pouze zanedbatelné rozdíly mohou odlišit nástup pneumonie. Známky pneumonie:

  1. Nejběžnější věk pacienta: ne.
  2. Nejčastější pohlaví pacienta: ne.
  3. Jak nemoc začíná: jasný, akutně aktuální začátek.
  4. Popis kašle: zpočátku může chybět, být různého stupně produktivity a také, jak přinést pacientovi uspokojení, či nikoliv.
  5. Popis dušnosti: začíná významnou oblastí poškození nebo otoku.
  6. Jak probíhá hemoptýza: vzácně v akutních stadiích nemoci v těžké formě.
  7. Charakteristika bolesti na hrudi: nejčastěji spojená s dýcháním a pohybem.
  8. Závažnost intoxikace: různými způsoby, v závislosti na závažnosti.
  9. Fyzikální údaje: slyší se vlhké rales v plicích a mění se povaha dýchání.
  10. Reakce na antibiotika: po jednom a půl týdnu užívání antibiotik se tento proces obrátí.
  11. Výsledky laboratorních testů: velmi silný nárůst ESR a leukocytózy.
  12. X-ray: kořeny plic jsou zvětšeny (místa jejich připojení k hlavním průduškám a cévám), model plic je zvýšen, léze samotná vypadá jednotně s rozmazanými okraji.

Rakovina má následující charakteristiky:

  1. Nejběžnější věk pacienta: od padesáti let, kdy výrazně dominují kuřáci.
  2. Nejčastější pohlaví pacienta: ne.
  3. Jak nemoc začíná: jemně a nepozorovaně s postupným zvyšováním teploty.
  4. Popis kašle: často chybí.
  5. Popis dušnosti: může chybět.
  6. Jak probíhá hemoptýza: objevuje se pouze v případě, že je porušena metastáza do pleurální oblasti.
  7. Charakteristiky bolesti na hrudi: někdy chybí, ale častěji.
  8. Závažnost intoxikace: není vyjádřena.
  9. Fyzikální údaje: nedochází ke změnám v dýchání a zvuku správné funkce plic.
  10. Reakce na antibiotika: buď zcela chybí, nebo se pacient začíná cítit lépe, ale výsledky rentgenového záření se nemění.
  11. Výsledky laboratorních testů: leukocyty jsou normální a ESR se mírně zvyšuje.
  12. X-ray: nádor nemá jasné kontury a antény a v počátečních fázích je jeho stín mírný.

To jsou hlavní body, které odlišují jednu nemoc od druhé, podle které může ošetřující lékař podezřívat rakovinu, která začala, nebo naopak pneumonie na pozadí. Existují však nemoci, které mají ještě méně specifických rozdílů, což je klíčovým bodem rozdílu mezi tím, který může být takový nevýznamný příznak jako pohlaví a věk pacienta nebo patřící většině podle některých statistických údajů.

Pneumonie a tuberkulóza

Bakteriální pneumonie a tuberkulóza jsou také podobné v jejich projevech, protože oba představují bakteriální lézi plicní tkáně. Oni mají ještě více společného než s onkologií a tuberkulózou, který je také schopný provokovat pneumonii k haldě, jestliže jiný patogen se připojí Koch tyče k tkáni oslabené nimi.

Jak pochopit, že nemáte pneumonii, ale tuberkulózu:

  1. Nejběžnější věk pacienta: ne.
  2. Nejběžnější pohlaví pacienta: muž.
  3. Jak onemocnění začíná: akutně s kašlem, horečkou a malým počtem příznaků.
  4. Popis kašle: suchý, spíše kašel.
  5. Popis dušnosti: přítomné s vážným poškozením vnitřních tkání plic.
  6. Jak hemoptysis postupuje: velmi často a čím pokročilejší fáze, tím silnější.
  7. Charakteristiky bolesti na hrudi: ne nebo velmi vzácně.
  8. Závažnost intoxikace: silně výrazná a stále progresivní.
  9. Fyzikální údaje: žádné nebo subtilní změny v dýchání.
  10. Reakce na antibiotika: prakticky chybí. Pouze 5% pacientů pociťuje úlevu při zachování rentgenového snímku.
  11. Výsledky laboratorních testů: leukocyty a ESR zůstávají normální.
  12. X-ray: změny jsou nejčastěji tvořeny v horních lalocích, mají jasné kontury a mohou být uspořádány ve formě stop od kořene plic nebo původní oblasti onemocnění.

Pneumonie a bronchitida

Pneumonie a zanedbaná bronchitida jsou ve svých vnějších projevech a pocitech pacienta skutečně velmi podobné, pokud se infekce šíří z průdušek do alveol, pak se jedna choroba rekvalifikuje do jiné.

K takové reinkarnaci nemoci mají děti poměrně silnou tendenci a je možné předběžně stanovit diferenciální diagnostiku pneumonie bez instrumentálního vyšetření, které není v raných stadiích velmi účinné, podle určitých příznaků: nejživější obraz symptomů: ještě vyšší teplota, zhoršení, kašel, sputum hnisavého hlenu atd.

Pneumonie a plicní absces

Absces plic je naopak důsledkem pneumonie a závažnější formy jejího projevu, kdy se v plicních tkáních objevují hnisavé dutiny s atrofovanými tkáněmi. Symptomy tvorby abscesu mohou být ztraceny již na pozadí příznaků pneumonie a na rentgenovém snímku nejsou viditelné na pozadí celkového zánětu, a po vynechání tak důležitého bodu může lékař dokonce pacienta ztratit.

Absces se může projevit jako oslabené dýchání, extrémní intoxikace, ještě větší teplotní skok, stejně jako zvýšená bolest v postižené oblasti. Po průlomu abscesu je větší pravděpodobnost vzniku sepse nebo pohrudnice, nicméně po tomto stavu se stav pacienta dočasně mírně zlepšuje.

Pneumonie a PE

TLA - plicní embolie, v souladu s funkcemi na pozadí může rozmetat na zánět plic, ale během ní na rozdíl od hlavních příznaků plicní tkáň útlaku viditelné těžkou dušnost, cyanóza (bledost nebo modř nasolabiálních trojúhelník a tkání), tachykardie (rychlá srdeční frekvence), tlaková ztráta přes než 20% běžné úrovně.

Diagnóza pneumonie nebo plicní embolie je založena na důkladnějším studiu testů a předchozích onemocnění pacienta. Při plicní embolii se může pneumonie vyvíjet na pozadí celkového oslabení těla a zejména potlačení plicní tkáně. Plicní embolie může být důsledkem prováděných operací, užívání hormonálních koncepcí nebo může být výsledkem prodlouženého odpočinku na lůžku.

Zápal plic a pohrudnice

Pleurismus může být důsledkem pneumonie a nezávislého onemocnění a dokonce i jeho příčiny.

Pleurismus - pocení pleurální tekutiny v oblasti, která odděluje plíce a pleurální listy - serózní membrána orgánů, jakož i přímý zánět této membrány, který se rychle šíří do všech orgánů těla. Způsobené patogenními mikroorganismy, parazitickými lézemi a poraněním.

Je téměř nemožné vidět pleuritidu konvenčními prostředky a prakticky neexistuje žádná symptomatologie, ale na rentgenu plic jsou zaznamenána ložiska, která čas od času mění místo jejich dislokace, což není pozorováno během pneumonie.

Diferenciální diagnóza je vynikající metodou, která umožňuje jak diagnostikovat pneumonii v raném stádiu, tak identifikovat nejvíce skrytá onemocnění. Vyžaduje to však mnoho zkušeností z diagnostiky nebo přinejmenším jeho rozsáhlou znalostní základnu a pečlivou pozornost věnovanou zdánlivě bezvýznamným maličkostem, které mohou pacientovi při vyšetřování dát konečný, ale důležitý bod.

Diferenciální diagnostika a antibakteriální terapie pneumonie

Centrální klinická nemocnice Lékařského centra Úřadu prezidenta Ruské federace, Katedra terapie, Fakulty základního lékařství, Moskevská státní univerzita Moskevská státní univerzita, Moskva

Zkratky
IVL - umělá plicní ventilace
CT - počítačová tomografie
MBT - Mycobacterium Tuberculosis
RNIF - reakce nepřímé imunofluorescence
Plicní embolie - plicní embolie
CHOPN - chronická obstrukční plicní choroba

Problémy diagnostiky a racionální terapie pneumonie zůstávají relevantní po mnoho let. Podle oficiálních statistik průmyslových zemí Západu je pneumonie pátou největší celkovou úmrtností a první mezi infekčními chorobami. Vysoká míra úmrtnosti navzdory pokroku v tvorbě nových léků odůvodňuje zájem o zlepšení léčby antibiotiky.

Obtíže při diagnostice pneumonie
Diagnostika pneumonie je často obtížná a ve 30-40% případů se stanoví až na konci prvního týdne onemocnění, obvykle na základě výsledků rentgenového vyšetření. Nezvykle vysoká četnost diagnostických chyb může být vysvětlena zvýšenou úlohou činidel, jako jsou viry, mykoplazmy, chlamydie, legionely, pneumocysty a asociace patogenů v etiologii pneumonie. Klinika pneumonie způsobená těmito patogeny se liší od charakteristických projevů klasické lobarové pneumonie pneumokokové povahy. Diagnostické chyby jsou častější ve stáří a senilním věku. To je do značné míry způsobeno polymorbiditou, charakteristickou pro osoby starší 60 let. Obvykle se vyvíjejí pneumonie [1] na pozadí vážné předchozí patologie, jako je chronická obstrukční plicní choroba (CHOPN), koronární srdeční onemocnění, městnavé srdeční selhání, novotvary, diabetes, renální selhání, cirhóza jater, která způsobuje jejich atypický průběh.
Tabulka 1. Diferenciální diagnostika pneumonie

Tomografie a / nebo CT vyšetření plic, výzkum atypických buněk sputa, pleurální exsudát, diagnostická bronchoskopie s biopsií, biopsie periferních lymfatických uzlin, ultrazvuk jater. Biopsie plic *

Plicní metastázy

Tomografie a / nebo CT vyšetření plic, výzkum atypických buněk pleurálního exsudátu, diagnostické vyhledávání primární lokalizace rakoviny, biopsie periferních lymfatických uzlin, ultrazvuk jater. Biopsie plic *

Tomografie a / nebo CT vyšetření plic, vyšetření sputa na MBT, včetně flotace, kultivace sputa pro MBT, vyšetření pleurálního exsudátu, diagnostická bronchoskopie s biopsií pro podezření na tuberkulózu průdušek, Mantouxova reakce. Biopsie plic *

Studium krevních plynů a KHS, krevní test pro hemostázu. EKG, echokardiografie. Perfuzní radiografie (skenování izotopů) plic. Angiopulmonografie *

Tomografie a / nebo CT vyšetření plic. Zkoumání ventilačních a difúzních funkcí plic. Výzkum krevních plynů a KHS. Biopsie plic *

Poznámka * - studie se provádějí, když není možné stanovit diagnózu jinými metodami.

Tabulka 2. Klinické situace a možné patogeny pneumonie

Věk do 25 let

Pneumokoky, mykoplazmy, Hamidia

Věk nad 60 let

Pneumokoky, hemofilní tyčinky

Chronická bronchitida nebo kouření

Pneumokoky, hemofilní tyčinky

Influenza virus, pneumokoky, stafylokoky, hemofily bacily

Rodinné vypuknutí SARS

Viry, mykoplazma, chlamydie

Klebsiella, pneumokoky, MBT

Staphylococcus, pneumocystis, MBT

Pneumocysty, MBT, gram-negativní tyčinky

Aspirace, thoraco-abdominální intervence

Gram-negativní tyčinky, anaeroby

Coma, dekubit, traumatické poranění mozku

Gram-negativní tyčinky, stafylokoky

Dlouhé: hospitalizace, mechanická ventilace, chemoterapie

Gramnegativní tyčinky (včetně Pseudomonas purulent), Staphylococcus (rezistentní), houby

Tabulka 3. Povaha radiologických změn v závislosti na etiologii pneumonie

Sdílení a infiltrace s více podíly

Bakterie (včetně pneumokoků, legionel, anaerobů), hub

Fokální a drenážní dvoustranná infiltrace

Influenza virus, pneumokoky, stafylokoky, legionely

Homogenní fokální a multifokální infiltrace

Nehomogenní fokální a multifokální infiltrace

Viry, Staphylococcus, Mycoplasma

Kombinace infiltračních a intersticiálních změn

Viry, mykoplazma, pneumocystis

Intersticiální změny Miliary

Salmonella, Mycobacterium tuberculosis, houby

Změny intersticiální sítě

Viry, mykoplazma, chlamydie, pneumocystis

Kombinace infiltračních nebo intersticiálních změn s lymfadenopatií

Viry spalničky, plané neštovice. Mycobacterium tuberculosis, houby, mykoplazma, chlamydie

Mnohočetné peribronchiální, snadno odvodněné abscesy

Jedno velké plicní abscesy

Tabulka 4. Etiologické látky pneumonie a alternativní volba antibiotik

Beta-laktamová antibiotika (peniciliny, cefalosporiny 2 až 3 řádky)

Makrolidy, levofloxacin, moxifloxacin lincomycin, linezolid

Chráněné peniciliny (kyselina amoxicilin / kyselina klavulanová), cefalosporiny 3-4.

Fluorochinolony, lincomycin, vankomycin, linezolid

Mykoplazma, Chlamydia, Legionella

Fluorochinolony, cefalosporiny, 3. až 4. řádek, karbapenemy, tikarcilin / klavulanát

Clindamycin, cefepime, karbapenemy

Chybná diagnóza pneumonie je často prokázána u febrilního syndromu, který může být projevem chřipky, pyelonefritidy, cholecystitidy, salmonelózy, erysipel a onkologických onemocnění. Nadměrná diagnóza pneumonie je možná i při nesprávné interpretaci auskultačních dat v případě městnavého srdečního selhání, alveolitidy. Chyby v diagnóze mohou nastat nejen vinou lékaře, ale také radiologem, když jsou změny způsobené syndromem nouze, rakovinou nebo tuberkulózou hodnoceny jako pneumonní infiltrace.
Problémy s diagnózou mohou být také způsobeny rozvojem komplikací, jejichž symptomy zřídkakdy převažují nad klinickým obrazem onemocnění. Nejčastější příčinou těchto chyb je intenzivní syndrom pleurální bolesti, který vede k chybným diagnózám infarktu myokardu, cholecystitidy, perforovaných vředů a střevní obstrukce. Dekompenzace dyscirkulační encefalopatie způsobená těžkou intoxikací u pneumonie u starších lidí někdy vede k zavedení tragicky chybné diagnózy mrtvice.
Diagnóza pneumonie je obvykle [1-4] na základě symptomů, jako je zvýšení tělesné teploty na febrilní nebo subfebrilní čísla, kašel (obvykle se separací sputa). Chlazení, pleurální bolest, dušnost jsou méně časté. U lobarové pneumonie existují známky konsolidace plicní tkáně - zkrácení perkusního zvuku, bronchiální dýchání, zvýšený třes hlasu. Nejčastěji auskultace odhaluje místní jemné bublající ralesky nebo charakteristický jev crepitusu. Starší a senilní osoby nemusí mít klasické projevy pneumonie. Může se jednat o horečku, hypotermii, zmatenost, dušnost (nebo kombinaci těchto příznaků).
Pro stanovení diagnózy pneumonie je rentgenové vyšetření založené na důkazech. Radiografie plic také odhaluje komplikace, jako je absces, exsudativní pohrudnice. Radiologické změny v pneumonii mohou chybět. To se děje na samém počátku onemocnění, s dehydratací, těžkou neutropenií a také s etiologií pneumocysty.
Výpočetní tomografie (CT) plic je oprávněná pouze při provádění diferenciální diagnózy, není-li obvyklý rentgenový snímek informativní, a přesněji posoudit možné komplikace. CT sken může detekovat časné infiltrační a intersticiální změny, když standardní radiografie ještě není demonstrativní. Jasně jsou definovány dutiny, lymfadenopatie, pleurální výpotek a multifokální změny.
Typická data ze studií o vzorci leukocytů, která odhalila leukocytózu více než 10,0 x 1000 / µl, posun leukocytární vzorce na levou, toxickou granularitu neutrofilů.

Diferenciální diagnostika pneumonie
Pokud jde o diferenciální diagnostiku, je třeba mít na paměti, že špatně léčitelná pneumonie může být plicní tuberkulóza nebo onkologická maska ​​(bronchogenní nebo bronchoalveolární karcinom, lymfom) nebo imunologická (vaskulitida, alveolitida, eozinofilní pneumonie, alveolární proteinóza) a kardiovaskulární patologie - městnavé srdeční selhání a plicní tromboembolismus (PE).
Jako další objektivní kritéria pro objasnění diagnózy jsou použita [4]: ​​rentgenová tomografie a CT plic; plodiny krve, sputa, moči; očkování a cytologické vyšetření pleurální tekutiny; sérologické studie (stanovení protilátek proti mykoplazmě, chlamydii, legionellu, cytomegaloviru) pro atypický průběh a imunodeficienci u starších osob, pacientů s alkoholismem a drogovou závislostí; biochemické studium krve u těžkých, průvodních onemocnění, selhání ledvin, diabetu, selhání jater. Cytologické vyšetření sputa se provádí u kuřáků starších věkových skupin s anamnézou rakoviny. Bronchoskopie je indikována při absenci účinku léčby v případě podezření na rakovinu plic, cizí těleso, aspirace. V diferenciální diagnostice sepse a endokarditidy se provádí ultrazvuk srdce a břišních orgánů. Ukázalo se, že isotopické skenování plic a angiopulmonografie vylučují plicní embolii.
Diferenciální diagnostické programy vyšetření pacientů (Tabulka 1) obvykle umožňují řešit nejčastější klinické situace zjemnění diagnózy. V současné době je v diagnostice onkologických onemocnění nutná morfologická verifikace, objasnění místa primárního nádoru a fáze procesu. Pouze plné množství informací vám umožní učinit nejlepší rozhodnutí o volbě taktiky léčby. Invazivní zákroky jsou proto oprávněné, aby se získal substrát pro histologické vyšetření. Takové studie, jako je punkce nebo otevřená plicní biopsie, se přirozeně používají pouze v případech, kdy jiné metody neumožňují zdůvodnit diagnózu. Pokud máte podezření na plicní tuberkulózu, metody jsou zaměřeny na identifikaci mycobacterium tuberculosis (MBT) nebo morfologické potvrzení diagnózy. Přímá biopsie plic je zde méně zdůvodněná než v diagnostice nádorů. V diagnóze plicní embolie je nejvýznamnější angiopulmonografie. Z hlediska internistu je provádění této studie oprávněné pouze tehdy, pokud se očekává následná intravaskulární intervence - lokální aplikace fibrinolytik nebo implantace cava filtru. V přítomnosti vymezené kliniky plicní embolie, aby se potvrdila diagnóza, postačuje v průběhu radiačního skenování určit typické trojúhelníkové zóny radioaktivity. Uznání alveolitidy může být ve většině případů neinvazivní a založené na fenoménu dlouhodobého crepitusu, CT dat a poruch difúze. Morfologické ověření lze použít, pokud diagnostická řada zahrnuje bronchoalveolární karcinom nebo vzácná plicní onemocnění, která jsou léčena vysoce cílenými léky.

Etiologická diagnostika pneumonie
Etiologická diagnostika pneumonie, která je garantem úspěšné terapie, je obvykle založena na bakteriologickém vyšetření sputa, které není vždy informativní. Nejvíce prokázané je rozdělení krevní kultury, nicméně, krevní kultury mohou být pozitivní pouze s bakteriémií a podmínkou, že krev je odebrána pro sterilitu před začátkem chemoterapie. Provedená léčba nemá vliv na výsledky nekulturních studií, které se používají pro etiologickou interpretaci mykoplazmatických, chlamydiových a legionelózních infekcí. Specifické protilátky proti těmto patogenům jsou stanoveny pomocí reakce nepřímé imunofluorescence (RNIF) nebo modernějších technik - testu ELISA (protilátky proti mykoplazmě a chlamydii) a stanovení antigenu v moči (Legionella). Žádná z těchto metod (s výjimkou stanovení antigenu legionely v moči) nerozluštění patogenu v raných stadiích, takže rozhodnutí o výběru antibiotika pro počáteční terapii je téměř vždy provedeno empiricky.

Etiologie pneumonie v závislosti na klinické situaci
Antibakteriální terapie je základem etiotropní léčby pneumonie. Problém výběru antibiotika je obvykle zvažován na základě skutečnosti, že patogen je založen. V reálném životě je typická situace, kdy původce pneumonie není znám a téměř vždy je volba antibiotik první linie provedena empiricky. Při předepisování antibakteriálních látek je proto vhodné vzít v úvahu epidemiologickou a klinickou situaci. Již při počátečním vyšetření pacienta může lékař rozhodnout, zda je pneumonie získaná komunitou nebo nozokomiální. To má čistě praktický význam, protože původci pneumonie se liší v různých epidemiologických a klinických podmínkách.
V posledních letech [5, 6] jsou klinické situace uvedeny v tabulce. 2. Je zřejmé, že u mladých lidí bez špatných návyků je pneumonie získaná komunitou obvykle způsobena mykoplazmou, chlamydií a pneumokoky. U osob starších 60 let jsou častější etiologické látky pneumokoky a hemofilní tyčinky. Při dřívější chronické bronchitidě nebo dlouhodobém kouření může patogen pneumonie být hemofilus bacilli a moraxella.
Během epidemií chřipky se zvyšuje frekvence stafylokokové pneumonie. V posledních letech vzrostla četnost výskytu lokálních rodinných případů bronchopulmonálních infekcí způsobených mykoplazmou a chlamydií.
Když alkoholismus zvyšuje riziko Klebsiella pneumonia. Drogová závislost spojená s intravenózním užíváním drog zvyšuje růst stafylokokové a pneumocystické pneumonie. U pacientů s alkoholismem a drogovou závislostí není aspirační pneumonie, obvykle způsobená anaerobními a / nebo gramnegativními tyčinkami, neobvyklá.
U pacientů infikovaných HIV je na prvním místě četnost pneumonie. Je také nutné zdůraznit široké rozšíření plicní tuberkulózy u pacientů s alkoholismem, drogovou závislostí a HIV infikovanými pacienty, což může být příčinou chybné diagnózy pneumonie a opožděného předpisu antituberkulózní chemoterapie.
S rozvojem nozokomiální pneumonie po hrudních abdominálních intervencích, ztrátě vědomí, konvulzivním syndromu a možné aspiraci po těchto situacích je obvyklým původcem anaerobů a / nebo gramnegativních tyčí.
U pacientů s kraniocerebrálním traumatem, komatózními stavy nebo těmi, kteří jsou dlouhodobě v nucené pozici s rozvojem proleženin, je pneumonie často způsobena gramnegativními tyčinkami a stafylokoky a tato nozokomiální flóra je obvykle rezistentní na mnoho antibiotik.
Zvláštními rizikovými faktory nozokomiální pneumonie jsou prodloužená hospitalizace, umělá plicní ventilace (ALV), antibakteriální terapie a léčba cytostatiky. U hospitalizovaných pacientů jsou kmeny mikroorganismů rezistentních vůči nemocnicím obvykle považovány za etiologické činidlo. Při prodloužené mechanické ventilaci je často patogenem pseudomonas bacillus. Při dlouhodobé terapii antibiotiky je fenomén superinfekce častý a pneumonie může být způsobena flórou, která nebyla potlačena antibiotiky nebo plísněmi. Důsledkem intenzivního užívání cytostatik mohou být infekce způsobené nemocniční nebo oportunní flórou a pneumocystami.

Rentgenové vlastnosti pneumonie
Předpokládané úsudky o možné etiologii pneumonie lze také provést po vyhodnocení radiologických dat [8]. Sdílení a fokální infiltrační změny jsou obvykle charakteristické pro bakteriální pneumonii (Tabulka 3). Mřížkové intersticiální změny nebo kombinace infiltračních a intersticiálních změn jsou typické pro pneumonii virové, mykoplazmatické, chlamydiální a pneumocystické povahy a pro mírné léze - pro plicní tuberkulózu, generalizovanou salmonelózu, houbové léze. Infiltrační nebo intersticiální změny v kombinaci s lymfadenopatií jsou typické pro plicní tuberkulózu a pneumonii způsobenou plísněmi, mykoplazmy, chlamydií, viry spalniček a varicelly.

Vlastnosti Získaná antibiotická rezistence
Při výběru antibiotika pro zahájení léčby je třeba vzít v úvahu regionální charakteristiky získané rezistence na antibiotika. V mnoha ohledech je to díky tradicím antibakteriální terapie, dostupnosti léků a způsobu jejich užívání. Existuje názor [7], že zvyšující se rezistence na antibiotika je do značné míry důsledkem dlouhodobého dlouhodobého užívání ko-trimoxazolu. Je možné poznamenat, že ze stejného důvodu je v Moskvě zaznamenána rezistence pneumokoků a hemofilních tyčí na doxycyklin. Existuje tendence k širokému použití v léčbě pneumonie gentamicinu, ofloxacinu, ciprofloxacinu, které nejsou léky první linie, které jsou získávány v komunitě, ale mohou zvýšit počet kmenů rezistentních na mikroorganismy antibiotik.

Taktika volby antibiotika při pneumonii
Po analýze klinické a epidemiologické situace, posouzení klinických a radiologických projevů pneumonie si lékař zvolí antibiotikum pro počáteční terapii. Zvláštnosti alergické anamnézy pacienta jsou neméně důležité než správná volba léčiva, proto je někdy nutné předepsat alternativní prostředky (tabulka 4), aby se zabránilo vedlejším účinkům.
Pneumokoky a streptokoky jsou obvykle úspěšně potlačeny peniciliny, cefalosporiny a makrolidy. Aminopeniciliny jsou předepisovány pro méně závažné infekce, spolehlivější jsou aminopeniciliny, zesílené inhibitory beta-laktamázy (amoxicilin / kyselina klavulanová). Makrolidy se používají pro alergie na beta-laktamová antibiotika [5]. Ve vztahu k hemofilním tyčinkám jsou účinné chráněné aminopeniciliny (amoxicilin / klavulanát, ampicilin / sulbactam), cefalosporiny, chloramfenikol, fluorochinolony. Pro léčení legionely, mykoplazmy, chlamydiální pneumonie jsou léky volby makrolidy (azithromycin, klarithromycin, roxithromycin, midecamycin, spiramycin, erythromycin). Pro intravenózní podání existují dávkové formy klarithromycinu a spiramycinu. Lze také použít doxycyklin a fluorochinolony (ofloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin).
Stafylokoky (často rezistentní na beta-laktamová antibiotika) mohou být inhibovány chráněnými peniciliny, ciprofloxacinem, vankomycinem, linezolidem, cefalosporiny posledních generací. Aktivita gentamycinu významně poklesla ve srovnání s gram-negativními tyčinkami a amikacin a netilmicin jsou výhodnější z aminoglykosidů. Účinné jsou také fluorochinolony, cefepim, meropenem. Pseudomonas aeruginosa je potlačován ceftazidimem, který může být kombinován s ciprofloxacinem nebo aminoglykosidy. Účinné karbapenemy, kombinace ciprofloxacinu s aminoglykosidy.
Co se týče pneumocysty, co-trimoxazol je nejaktivnější, jiná antibakteriální činidla neposkytují pozitivní výsledky.
Při léčbě nozokomiální pneumonie se bere v úvahu, že častá etiologická činidla jsou multirezistentní gramnegativní tyčinky (včetně hnisavého Pseudomonas) a stafylokoky, stejně jako anaerobi. Proto se často používají kombinace cefalosporinů s aminoglykosidy a metronidazolem, cefalosporiny s ciprofloxacinem, fluorochinolony s aminoglykosidy. Používají se anti-exsudativní antibiotika (ceftazidim), léčiva s nejširším spektrem účinku: karbapenemy (imipenem, meropenem) a cefalosporinová IV generace - cefepim.
Je důležité, že u těžké pneumonie pro empirickou počáteční terapii jsou zvolena antibiotika s nejširším spektrem účinku [7] a kombinace antibiotik se používají k potlačení maximálního počtu možných patogenů. Při léčbě pneumonie získané komunitou se tedy používají kombinace 3 až 4 řádkových cefalosporinů nebo tikarcilinu / klavulanátu s makrolidy nebo fluorochinolony. Nejširší spektrum patogenů může být potlačeno i při monoterapii fluorochinolony nových generací (levofloxacin, moxifloxacin). Při léčbě nozokomiální pneumonie jsou odůvodněny kombinace cefalosporinů třetího řádu s aminoglykosidy a metronidazolem nebo s ciprofloxacinem. Monoterapie je možná pomocí cefepimu nebo karbapenemů (imipenem, meropenem). U těžké pneumonie by měla být antibakteriální léčiva podávána intravenózně, přinejmenším dokud nemají klinický účinek.
Vzhledem k absenci účinku antibiotické léčby po dobu 24–48 hodin, pečlivé analýze klinické situace, revizi přesnosti diagnózy, je vhodné vyhodnotit možné komplikace pneumonie nebo lékové terapie. V této době lékař ještě nemá mikrobiologická data a ve skutečnosti znovu zkoumá klinickou situaci, jejíž další podmínkou je vzít v úvahu spektrum účinku a dávkovací režim použitého antibiotika.
Náklady na léčbu antibiotiky, které mohou být velmi významné. V posledních letech byla úspěšně aplikována tzv. Step-down terapie. Při použití této techniky začíná léčba intravenózním užíváním antibiotik. Pokud je dosaženo klinického účinku (obvykle za 2–3 dny), kdy parenterální antibakteriální léčba zlepšuje stav pacienta, doprovázený snížením nebo normalizací tělesné teploty, poklesem leukocytózy je možné přejít na perorální podávání antibiotik, pokud se očekává dobrá absorpce. V této fázi jsou výhodnými léky indikátory farmakokinetiky, které umožňují použití antibiotika 1-2 krát denně. Tato terapie se nepoužívá u meningitidy, sepse, multirezistence bakterií, špatné absorpce. V režimu postupné terapie byly amoxicilin / kyselina klavulanová, spiramycin, klaritromycin, azithromycin a levofloxacin úspěšně používány při léčbě pneumonie.

Diferenciální diagnostika pneumonie

Úspěšné léčení jakékoliv patologie je nemožné bez úplného vyšetření. Řada nemocí vyžaduje komparativní analýzu, aby bylo možné obraz přesněji objasnit. V tomto smyslu je diferenciální diagnostika pneumonie nezbytná k odstranění podobných symptomů a nakonec k určení jediné správné diagnózy a stanovení terapeutického průběhu. Tato technika vám umožní vyhnout se nesprávnému ošetření a nesprávným dávkám léků, zabraňuje vzniku komplikací a vedlejších účinků spojených s chybným vyšetřením, což je důležité zejména u onemocnění u dětí.

Diagnostické metody

Proces diferenčního testování patologií je prováděn podle abstinenčního schématu, to znamená, že symptomy jsou zpočátku seskupeny, pak vyloučeny v malých skupinách, dokud se nevyvine skutečný klinický obraz. Diagnostika se provádí v několika fázích:

  • Primární data jsou shrnuta pod obecným syndromem, na jejich základě je vytvořen seznam možných patologií.
  • Podrobné studium harmonogramu příznaků, celkového stavu pacienta, změn v jeho zdraví, s přihlédnutím k různým faktorům
  • Podle seznamu se provádí srovnávací analýza, včetně klinického obrazu, doprovodných znaků a jejich vlastností. Zkompilován je další graf s podobnými a odlišnými hodnotami.
  • Symptomy jsou porovnány a je zjištěna jejich příslušnost ke zdrojovému onemocnění.
  • Specialista najde příznaky třetích stran, které s touto patologií nesouvisejí.
  • Nemoci, jejichž klinika nespadá do celkového obrazu, jsou vyloučeny.
  • Podle konečných informací je stanovena diagnóza a léčba je předepsána.

Pokud jde o obecné metody vyšetřování, v tomto případě jsou totožné s tradiční analýzou a testováním pacienta:

  • Poslech pacientových stížností, historie, kontrola lékařských záznamů o patologiích v minulosti
  • Auskultace a bicí
  • Generální prohlídka
  • Biochemické testy
  • Roentgenogram
  • Elektrokardiogram
  • Ultrazvuk
  • Magnetická rezonance a vypočítaný tomogram
  • Bronchoskopie
  • Spirometrie

Shromážděná a analyzovaná historie umožňuje získat spolehlivý obraz, včetně příčin onemocnění u dětí a dospělých, často se opakujících symptomů. Lékař také identifikuje další poruchy v těle. Počáteční vyšetření neposkytuje úplné údaje, protože posouzení pacientovy vlastní pohody je téměř vždy subjektivní. Malé děti nemohou vůbec říct, kde mají bolest.

Diferenciace pneumonie

Patologie dýchacího ústrojí mají stejný klinický obraz, zejména v raných stadiích vývoje. Mnoho testů a testů vyžaduje určitý čas a v případě akutního kurzu je důležitá každá minuta, zejména u dětí. Pacienti často chodí k lékařům, když se procesy stanou zlověstnými.

Špatná pneumonie může být rakovina tuberkulózy nebo maska. Kromě toho existují určité podobnosti se srdečním selháním, tromboembolií, vaskulitidou. Za prvé je stanovena diferenciace mezi různými typy pneumonie u dětí a dospělých. Vizuální údaje o příznacích a příčinách jsou uvedeny v tabulce:

Protože většina symptomů má podobný vzor, ​​základní princip diagnózy spočívá v bakteriální kultuře. Při sběru anamnézy musí lékař nutně odrážet následující body:

  • Etiologické faktory
  • Přítomnost patologií pozadí
  • Prevalence a rysy ložisek pneumonie
  • Závažnost
  • Fáze vývoje
  • Možné komplikace a rizika jejich vzniku.

V každém případě uveďte typ patogenu. Nejsou-li tyto údaje k dispozici nebo jejich získání trvá delší dobu, jsou popsány příčiny, dostupné rentgenové snímky, bronchoskopie a spirometrie. V případě nedostatku informací by měl být přiřazen empirický léčebný režim, který je upraven během doplnění diagnózy.

Pokud je nemoc na pozadí, pediatr nebo terapeut popisuje své příznaky, rysy průběhu a účinky na stav pacienta. Terapie je založena na specifikách interakce a kombinace různých léčiv a antibiotik. Tato skutečnost je nejdůležitější, protože sdružená pneumonie se může stát vleklou nebo vést k nevratným následkům.

Rozlišení s jinými nemocemi

Při zkoumání pacienta má lékař dva úkoly. První je omezení plicního zánětu z jiných onemocnění dýchacího ústrojí. Druhou je definice extrapulmonálních patologií se symptomy z respiračních orgánů. Každý takový princip má specifické charakteristické rysy:

S tuberkulózou

Nejčastější chyby jsou při porovnávání těchto dvou onemocnění. Podle výzkumných dat je infekce mykobakteriemi komplikována chřipkou nebo pneumonií. Exacerbace tuberkulózy je podobná manifestaci pneumonie - je to suchý kašel, bledost kůže, nízká horečka.

Někdy je zánětlivý proces doprovázen pozitivními tuberkulinovými testy, které dále komplikují diagnózu. Diferenciace však hraje důležitou roli, protože většina metod fyzioterapie, která se používá pro pneumonii, je pro tuberkulózu nepřijatelná. Tvorba infiltrátů může být doprovázena nespecifickými změnami - hyperemií, hyperreaktivitou, lymphostázou. To vytváří úrodnou půdu pro přidání virů do mykobakterií.

Při analýze stavu pacienta vyvstává hlavní otázka - jak rozvoj Katar ovlivňuje průběh existující tuberkulózy. Typicky je klinický obraz při tvorbě jeskyní a případových formací podobný. V obou případech, akutní nástup, kašel s bolestí, sputum s krvavým výbojem. Při radiologickém výzkumu je vidět, že postižená oblast je zvýšena, jsou zde charakteristické změny.

Rozdíl spočívá v řadě faktorů: u tuberkulózy jsou stíny heterogenní a zhutněné, oblasti osvícení se shodují s diseminovanými ložisky. Terapeutické režimy účinné pro pneumonii nepracují déle než tři dny. Ve sputu bylo zjištěno masivní šíření mykobakterií. Omezení také umožňuje stanovit biochemický test. U tuberkulózy je v krvi detekován nárůst prvků leukocytů, které jsou sníženy v pneumonii.

S bronchitidou

Patologie se nejčastěji začíná vyvíjet v důsledku respiračních virových infekcí nebo současně s nimi. Hlavním příznakem je kašel, nejprve suchý, pak sputum. Nárůst teploty je krátkodobý, stoupá do 2-3 dnů, pak zůstává v subfebrilních indexech. S perkusí se zvuk nemění, auscultation wheezing je pozorován. Plíce je posílena, ale nedochází k infiltraci.

Při diferenciaci pneumonie a bronchitidy existují dvě hlavní chyby: když je první nemoc interpretována jako exacerbace druhé. Navíc u pacientů s pneumonií, kteří kouří, lze pozorovat charakteristický vzor chronické bronchitidy kuřáka. Ve většině případů je plicní zánět závažnější. Je to hlavně bakteriologické, zatímco bronchitida je plicní. Obtížnost se objevuje, když je původ obou patologií stejný, ale v takových případech bude potvrzení založeno na dalších vyšetřeních.

S chřipkou

Nesprávná diagnóza ve srovnání s respiračními patologiemi není neobvyklá. Během pandemie je zvláště obtížné omezit plicní zánět a chřipku. Mělo by především zohlednit specifika klinického obrazu:

  • Respirační léze začínají akutně, teplota je vysoká, rýma se spojuje, kašel je suchý, sputum je transparentní, inviscidní. Bolest v krku, zarudnutí očí, oteklá tvář.
  • S chřipkou si pacient stěžuje na bolesti kloubů a bolesti, těžkou slabost, horečku s vysokými teplotami. Chybí zpočátku katarální známky se objeví po 3-4 dnech.
  • Pneumonie se může vyvíjet jak pomalu, tak náhle. Pacient trpí dušností, ztrácí chuť k jídlu, prudce ztrácí váhu. Kašel časté, viskózní výtok, mají hnisavé nebo krvavé vměstky. V hrudi je bolest.

Plicní záněty jsou často komplikací chřipkových nebo respiračních infekcí. To může vzniknout v důsledku přímého poškození viru nebo v důsledku pronikání bakterií jako sekundárního faktoru. Vyšetření prokázalo tkáňovou konsolidaci, infiltrační ohniska, určité oblasti s destrukcí.

S pohrudnice

Masivní zánětlivé léze dýchacího ústrojí se podobá pleurálním změnám, zejména když se oba procesy vyskytují v dolních lalocích. Bolest na hrudi je charakteristická pro obě patologie. Někteří pacienti si stěžují na nepříjemný kašel. Existuje však celá řada příznaků, které mají zásadní rozdíly. Pro exsudativní pohrudnice je charakteristická zvláštní vlastnost - zvuk pleurálního tření při dýchání.

Po první fázi vývoje se specifickým klinickým obrazem se objeví další řada symptomů. Jedná se o akutnější bolest než u pneumonie, která se zhoršuje ohýbáním a otáčením. Teplota je normální nebo mírně zvýšená, suchý kašel, sputum se špatně odděluje. Roentgenogram je považován za nejspolehlivější metodu vyšetření, ale pokud je výtok menší než 300 ml, je nutné potvrdit propíchnutí, které pomáhá nejen určit množství tekutiny, ale také její složení. Stejná metoda je vhodná pro diferenciaci s pneumonií. Důležitá jsou také data o biochemické analýze.

S atelektázou

Poškození plic při zhroucení tkáně a porucha výměny plynu může mít podobné příznaky u pneumonie. Respirační selhání, cyanóza, dušnost. Bolest na hrudi spojená s poruchou výměny plynu. V koagulované oblasti je příznivé prostředí pro rozvoj infekce. Etiologické faktory atelektázy jsou blokády a komprese spojené s poraněním, aspirací, destruktivními změnami tkání a nedostatkem povrchově aktivních látek. To je hlavní rozdíl od pneumonie.

Počáteční klinický obraz je identický: atelektáza také vykazuje cyanózu, dušnost, ale kašel. Obecně suché. Se zhoršením stavu a rozvojem respiračního selhání se zvyšuje riziko smrti. Teplota stoupá. Pokud se infekce spojí s plicním kolapsem. To naznačuje nástup pneumonie s tvorbou abscesu. V tomto případě, intoxikace a sputum spojení, často s krvavými skvrnami kvůli poškození cév a zvýšenému tlaku v plicním oběhu.

S rakovinou

Počáteční projevy onkologických formací se neliší od zánětlivého procesu v plicích. Před několika lety byla špatná diagnóza 70%. Pokud máte podezření na pneumonii, lékař vám předepíše antibiotika. Pokud léky nepřinesou výsledky po dvoutýdenním vstupu, je nutné pacienta okamžitě vyšetřit na vývoj zhoubných nádorů. Diferenciace spočívá v časné diagnóze, stejně jako u rakoviny, jsou příznaky na první skvrně, pouze v pozdějších stadiích se vyslovuje.

Když metastázy začínají a nádor roste do pleurální tkáně, klinický obraz je jasný. Pacient má bolest, při kašli s krevními sraženinami je sputum. Zvláště jasně umožňuje vidět průběh patologického rentgenového snímku. Později charakteristická bolest v kloubech, zejména v noci. Při všech otevřených příznacích teplota zřídka stoupá, v průběhu onemocnění zůstává nízká.

S dalšími patologiemi

Často je nutné rozlišovat mezi plicním zánětem a dysfunkcemi srdce a cév, což vede ke stagnaci dýchacího systému a růstu pojivové tkáně. Stejně jako pneumonie je hepostáza doprovázena krátkým dechem, sípáním a zvuky během bicích. Protože hypotermie je charakteristická pro srdeční selhání, stav pacienta se postupně zhoršuje.

S kolagenózou a revmatoidní artritidou osoba trpí podobnými příznaky. Data auskultace a rentgenové vyšetření jsou identická - zvýšené pulmonární stíny, přítomnost infiltrátů. Rozdíl je v tom, že antibakteriální léčba kolagenózy je neúčinná, ale při užívání glukokortikosteroidů je pozitivní trend. Kromě toho je sputum prakticky nepřítomné, nedochází ke změně polohy membrány, bilaterální atelektázy.

Při infarktu jsou plíce postiženy trombózou ovlivňujícími sousední tepny. Patologie se vyvíjí po flebitidě dolních končetin, křečových žilách. Navíc jsou náchylní lidé s dysfunkcí myokardu, vaskulitidou a ischemií. Hlavním příznakem je bolest, zhoršená otočením trupu, kašlem, kýcháním a smíchem. U mnoha pacientů se serózní pleurální poškození vyvíjí na pozadí srdečního infarktu.

Tromboembolie jsou charakteristické náhlými záchvaty dýchavičnosti až po asfyxii. Diagnóza a diferenciace je založena na předběžném vyšetření tromboflebitidy, onemocnění spojených s vaskulárními lézemi. Blokování nesouvisí s bakteriální etiologií, patogen může působit jako následný faktor, jako v oblasti. Uzavřený trombus, je narušena mikrocirkulace, která vytváří podmínky pro pronikání a růst patogenů. U těchto pacientů se provádí izotopové skenování dýchacích orgánů a angiopulmonografie systému.

Pro vizuální porovnání principů diferenciace můžete použít tabulku, která zobrazuje charakteristické znaky a příčiny čtyř hlavních patologií:

Diferenciální diagnostika pneumonie

Mezi respiračními patologiemi je poměrně běžná infekční léze dolních dýchacích cest, známá jako pneumonie nebo pneumonie. Vyskytuje se u jedinců všech věkových kategorií: od novorozenců až po seniory. A je nesmírně důležité správně diagnostikovat nemoc. Je známo, že 20% lékařských názorů je chybných a dvojnásobek případů je zjištěno pouze týden po nástupu plicní patologie. Proto je diferenciální diagnostika pneumonie v každém stadiu lékařské péče velmi důležitá.

Syndrom plicní infiltrace

Hlavním klinickým a radiologickým syndromem u pneumonie je plicní infiltrace. Rozvíjí se v důsledku pronikání buněčných prvků a tekutiny, což znamená zhutnění tkáně a její zvýšení objemu. Ale takový syndrom doprovází průběh mnoha dalších nemocí, což vyžaduje, aby měl lékař správné dovednosti v diferenciální diagnostice. Kromě pneumonie zahrnuje seznam příčin infiltrativních změn:

  • Tuberkulóza.
  • Rakovina plic
  • Infarkt.
  • Atelektáza.
  • Fibrosing alveolitis
  • Sarkoidóza.
  • Wegenerova granulomatóza.
  • Pneumokonióza (silikóza, anthracosis).
  • Parazitární invaze (echinokokóza, ascariasis).
  • Benigní nádory (hamartom, hemangiom, adenom, osteochondroma atd.).

Na základě vzniku změn mohou být infekční, zánětlivé, neoplastické, alergické nebo ischemické. Klinický obraz infiltrativního syndromu se začíná objevovat s identifikovanými stížnostmi. Ale bohužel nejsou specifické. Mezi běžné příznaky charakteristické pro mnoho z výše uvedených onemocnění patří:

  • Kašel
  • Obtížné dýchání (dušnost).
  • Vypouštění sputa
  • Bolesti na hrudi (inhalace a kašel).

Druhý znak je charakteristický pouze pro procesy, které jsou lokalizovány povrchně - blíže k pleurálním listům. V samotné plicní tkáni totiž nejsou žádné citlivé receptory, jejichž podráždění by mohlo způsobit bolest. Nepříjemné pocity se objevují nebo rostou na vdechnutí a při kašli, což naznačuje zapojení pohrudnice. To nám umožňuje rozlišit respirační patologii od kardiovaskulárního onemocnění (angina pectoris, infarkt myokardu) a trávicího ústrojí (peptický vřed, bránová kýla, cholecystitis, pankreatitida).

Stížnosti podléhají subjektivitě. Ale při klinickém vyšetření jsou odhaleny i objektivní znaky. Z fyzických příznaků, které se vyskytnou během plicní infiltrace, je třeba poznamenat:

  1. Zpoždění jedné poloviny hrudníku v dýchacích pohybech.
  2. Intenzifikace chvění hlasu.
  3. Zvuk zkrátil nebo otupil.
  4. Změněné dýchání (oslabené, průduškové).
  5. Patologické zvuky (sípání, crepitus).

Je třeba poznamenat, že klinické příznaky jsou určeny velikostí infiltrátu, jeho povahou a lokalizací. Nejdůležitější je prevalence patologického procesu v plicní tkáni na základě toho, jaké infiltráty jsou:

  • Segmentový a lobar.
  • Focal.
  • Zaoblené.

Výrazné fyzikální symptomy jsou zpravidla pozorovány s poměrně velkými fokálními změnami a stavy, ve kterých je odtok exsudátu obtížný nebo převládá produktivní složka (nádory, granulomatózní změny), se projevují pouze oslabením dýchání.

Syndrom plicní infiltrace je pozorován nejen u pacientů s pneumonií, ale doprovází mnoho onemocnění dýchacích cest.

Kritéria pro diagnostiku

Pneumonie je akutní fokální infiltrativní onemocnění plicní tkáně infekčního zánětlivého původu, které pokrývá jednu oblast, několik segmentů nebo celý orgánový segment. Nejčastějšími patogeny jsou podmíněně patogenní mikroby: pneumokoky, hemofilus bacillus, moraxella. V poslední době se však výskyt atypické pneumonie způsobené intracelulárními bakteriemi (chlamydie, mykoplazma, legionella) stává častější. Zpravidla platí, že na klinice vnitřních nemocí převládají mimonemocniční případy, kdy se objevila pneumonie mimo nemocnici.

Diagnóza pneumonie se skládá z klinických a laboratorních a instrumentálních kritérií. První jsou následující značky:

  1. Horečka nad 38 stupňů a celková intoxikace.
  2. Suchý nebo mokrý kašel.
  3. Respirační bolest na hrudi.
  4. Zvýšený třes.
  5. Tupý zvuk bicích v určité oblasti.
  6. Auskultační jevy (jemné bublající rales, crepitus, pleurální hluk, bronchiální dýchání).

Ale jak již bylo známo, podobné příznaky jsou charakteristické pro další onemocnění se syndromem plicní infiltrace. Proto je pneumonie potvrzena dalším výzkumem. Jejich výsledky jsou zbývající kritéria:

  • Změny ve vzorci periferní krve (leukocytóza nad 10 g / l s posunem bodnutí a toxickou neutrofilní granularitou, urychlená ESR).
  • Tmavost plicní tkáně na rentgenovém snímku.
  • Identifikace patogenu v analýze sputa.

To je dostačující pro ověření diagnózy nekomplikované pneumonie, která je léčena ambulantně nebo v nemocnici. Důležitým místem je zde rentgenový snímek. To vám umožní vizuálně zhodnotit infiltraci do plic: její velikost, umístění, tvar, kontury, struktura. Kromě toho existují kritéria pro závažný průběh, který vyžaduje zvážení při vyšetření pacienta. Patří mezi ně:

  • Rychlost dýchání přes 30 za minutu.
  • Tělesná teplota nad 40 nebo pod 35 stupňů.
  • Krevní tlak pod 90/60 mm. Hg Čl.
  • Srdeční frekvence přes 125 úderů za minutu.
  • Zhoršené vědomí.
  • Leukocytóza více než 20 g / l nebo leukopenie nižší než 4 g / l.
  • Anémie (obsah hemoglobinu nižší než 90 g / l).
  • Změny složení krevního plynu (saturace pod 90%, parciální tlak kyslíku nižší než 60%).
  • Zvýšená koncentrace kreatininu v plazmě.
  • Infiltrace je rozšířena na více než jeden lalok.
  • Vývoj komplikací (toxický šok, pohrudnice, destrukce plic).

Pokud je v klinickém obrazu alespoň jeden z výše uvedených příznaků, je pneumonie považována za závažnou a vyžaduje zvýšenou pozornost ze strany zdravotnického personálu. Diagnostický program však může zahrnovat i další výzkumné metody, na jejichž základě rozlišuje patologii:

  1. Biochemická analýza krve (s progresí chronické patologie).
  2. Sérologické testy (pro atypický průběh, u oslabených pacientů, kteří užívají drogy).
  3. Cytologická analýza sputa (u kuřáků se zkušenostmi a osob s jinými rizikovými faktory pro onkologii).
  4. Počítačová tomografie (s lézemi horního laloku, lymfatických uzlin, podezření na absces, recidivující a prodlouženou pneumonií, neúčinnost antibiotik).
  5. Bronchoskopie (pro biopsii).
  6. Angiopulmonografie (v případě podezření na tromboembolismus).

Vyšetření pacienta s plicní infiltrací a předběžná diagnostika pneumonie tedy není snadný úkol. Lékař bude muset využít všech svých zkušeností, klinického myšlení a schopnosti analyzovat informace získané dalšími metodami.

Pro diagnostiku pneumonie je třeba zvážit klinická a laboratorní a instrumentální kritéria.

Vlastnosti průtoku

Před zvažováním jiných nemocí, diferenciální diagnóza pneumonia různého původu by měla být dělána. Pokud je podle výše uvedených kritérií potvrzena domněnka lékaře, je nutné pochopit zdroj problému. To lze provést i s přihlédnutím k informacím získaným během klinického vyšetření. Pravděpodobné příznaky různých pneumonií jsou uvedeny v tabulce:

Častou příčinou atypického průběhu pneumonické infiltrace je oslabení obecných ochranných mechanismů charakteristických pro pacienty s komorbiditami a stavy imunodeficience. Mají nemoc s vlastními charakteristikami:

  • Horečka chybí.
  • Fyzické příznaky jsou mírné.
  • Převažují extrapulmonální projevy.
  • Typické změny v periferní krvi nejsou pozorovány.
  • Výsledky radiografie se také liší od klasického obrazu (méně odhalujícího).

Vzhledem ke všem těmto bodům můžeme předpokládat povahu plicních změn, a to i bez výsledků specifické laboratorní diagnostiky, poukazující na původce pneumonie. To je důležité, protože první (před získáním analýzy kultury) je empirická terapie onemocnění prováděna širokým spektrem léků, ale pokud zúžíte hledání, bude účinnost léčby mnohem vyšší.

Tuberkulóza

První nemocí, s níž je nutné rozlišovat pneumonii, je tuberkulóza. S velkým zdravotním a sociálním významem tento problém dosáhl úrovně epidemie, která na ni upozorňuje. Typické zánětlivé změny v plicích by měly být odlišeny od několika variant tuberkulózy:

  • Infiltrační.
  • Focal.
  • Kazuistika pneumonie.
  • Tuberkulomata.

Poškození plic způsobené Kochovým bacilem (mykobakteriem) je charakterizováno symptomatickým polymorfismem se širokou variabilitou závažnosti a závažnosti. Projevy tuberkulózy nejsou specifické, mezi nimi jsou běžné:

  • Dlouhý kašel (s nebo bez sputa).
  • Hemoptýza.
  • Dušnost a bolesti na hrudi.
  • Horečka (většinou subfebrile).
  • Zvýšené pocení (zejména v noci).
  • Slabost a únava.
  • Smutek

Onemocnění může začít akutně (s případovou pneumonií), ale častěji postupně. Tuberkulóza je zvlněná, s obdobími ustupujících zánětlivých změn. Ale výrazná povaha zánětu vede k těžké intoxikaci a rychlému rozvoji patologie. V anamnéze pacientů existují faktory, které přispívají k infekci: kontakt s pacientem, alkoholismus, podvýživa, chronická onemocnění. Klinické příznaky se dělí na celkovou intoxikaci a lokální (hrudní).

Výsledky laboratorních a instrumentálních studií mají v diagnostickém procesu rozhodující význam. Tuberkulinové testy (Mantoux a Koch) odhalují reakce přecitlivělosti a ohyby (pozitivní výsledek po předchozím negativním výsledku). Ve sputu jsou mykobakterie detekovány mikroskopicky nebo očkováním. Zvláštní roli při ověřování povahy tuberkulózního procesu hraje rentgen, který umožňuje detekovat tyto změny v plicní tkáni:

  • Rozmazané s fuzzy hranami, umístěnými za klíční kosti (infiltrace podobná oblaku).
  • Omezený stín bez jasných kontur, nehomogenní, střední intenzita (zaoblený infiltrát).
  • Jednotlivé stíny do průměru 10 mm, slabé intenzity, bez jasných kontur as tendencí ke sloučení (ohniskové procesy).
  • Stín, připomínající trojúhelník ve tvaru, jehož vrchol směřuje k plicnímu kořenu, s rozmazaným horním okrajem (perississurit).
  • Částečné ztmavnutí nízké nebo střední závažnosti, nehomogenní struktura s jasnou dolní hranicí (lobit).
  • Intenzivní stín v celém laloku, homogenní, bez jasných obrysů, v jehož středu jsou vytvořeny oblasti osvícení (případová pneumonie).
  • Fokální stmívání kulatého tvaru s jasnými konturami a střední intenzitou, uvnitř které se během rozpadu tvoří osvícení ve tvaru srsti (tuberkuloma).

Tuberkulóza má tedy formy, které jsou vhodné pro diferenciální diagnostiku jak případové, tak fokální pneumonie. V nepostižených oblastech plic nebo na opačné straně se často tvoří velmi malá ložiska - projekce. Důvodem je broncho-lymfatické šíření mykobakterií z rozpadové zóny (kaverny). A absence účinku tradiční antibakteriální léčby ještě více potvrzuje tuberkulózní původ změn.

Tuberkulózní proces je velmi často maskován jako pneumonická infiltrace, která vyžaduje pečlivé posouzení specifičnosti procesu.

Rakovina plic

U pneumonie musí být diferenciální diagnostika nutně prováděna s centrální a periferní rakovinou plic. První se vyvíjí z velkých a středních průdušek a druhá - jejich malá (začínající segmentální). V klinickém obraze jsou různé znaky, které jsou kombinovány do lokálních a společných. Mezi lokální symptomy patologického procesu patří:

Teplota stoupá v důsledku rozvoje obstrukční pneumonitidy, která je také doprovázena zvýšením objemu sputa, zvýšeným kašlem a dušností. Tyto příznaky jsou však pozorovány v počáteční fázi. Dále existují známky naznačující prevalenci lokálního procesu a poškození okolních tkání:

  1. Závratě, mdloby, bolesti hlavy - s kompresí nadřazené duté žíly.
  2. Poruchy polykání (dysfagie) - s metastázami do mediastinálních lymfatických uzlin.
  3. Chrapot (dysfonie) - s porážkou recidivujícího laryngeálního nervu.
  4. Hornerův syndrom (zúžení zornice, sestup horního víčka, odtažení oční bulvy) - zapojení do procesu sympatického ganglia VI.
  5. Pencostův syndrom (bolest v rameni) - klíčení rakoviny v cerviko-brachiálním plexu.

Běžné příznaky se stávají důsledkem intoxikace nádoru a nádorových metastáz v krevním a lymfocytárním způsobu do jiných orgánů. Charakterizované vyčerpáním (až do kachexie), bolestí kostí, neurologických příznaků atd.

Rentgenový snímek centrálního karcinomu je spíše skromný. Zpočátku, dokud nádor nepřekrývá lumen průdušky, nemůže být detekován. Pak existují známky atelektázy - homogenní a intenzivní ztmavnutí trojúhelníkového tvaru s jasnými konturami. Mediastinum je vytesněno na postižené straně. Periferní rakovina na rentgenovém snímku je však poměrně dobře detekována. Je definován jako kulatý, nehomogenní a středně intenzivní stín s vlnitými okraji a šňůrami, které jdou ven („paprsky“). Často můžete vidět "cestu" vedoucí k plicnímu kořenu. Rakovina může být doprovázena tvorbou dutiny, ale neobsahuje žádnou tekutinu, která odlišuje nádorový proces od abscesní pneumonie.

Diagnóza maligního tumoru je potvrzena bronchoskopií s aspirací obsahu nebo přímou biopsií. Další cytologické nebo histologické vyšetření umožňuje stanovit povahu procesu.

U karcinomu plic je detekováno mnoho příznaků pneumonie. Existují však funkce, které naznačují správnou diagnózu.

Obstrukční atelektáza

Pokud se vzduchem přes průdušku do alveol přestane proudit vzduch, padají dolů. Kromě rakoviny mohou cizí tělesa dýchacího ústrojí vést k obstrukční atelektáze, průniku kašovitých hmot z zóny dezintegrace tuberkulózy, blokování sputa při poruše drenáže. Pacienti si stěžují na dušnost, suchý kašel, který se brzy stane bolestivým. Plíce se mohou zmenšit a dech se zastavit. Známky selhání ventilace se objevují: interkonstální napětí, pomocné svalové postižení, bledost a modrost kůže.

Během fyzického zkoumání atelektasové zóny se zkrátí perkusní zvuk, sníží se dýchání a hranice srdeční otupenosti se posunou směrem k lézi. Radiograficky stanovený homogenní stín, který pokrývá oblast spojenou s okludovaným průduškou (lobule, segment, lalok). Mezikrokový prostor se zúžil, mediastinum je vytesněno ve směru atelektázy. Laboratorní údaje o infekčním procesu nejsou.

Plicní infarkt

Infarkt plicní tkáně je důsledkem arteriálního tromboembolismu. Faktory predisponující k takovému poškození budou: dlouhodobá imobilizace končetin, křečové žíly a flebitida, nadváha, stáří, terapie estrogenem. Proces se vyvíjí ostře, někdy blesk. Hlavní klinické příznaky plicní embolie jsou:

  • Dušnost a bolesti na hrudi.
  • Vzhled krve ve sputu.
  • Bledá kůže s šedavým odstínem.
  • Cyanóza horní poloviny těla.
  • Vypouknutí krčních žil.
  • Snížení krevního tlaku.
  • Rychlý puls.

Patologická pulzace je zaznamenána v epigastrické oblasti, jemné oblasti jsou definovány v oblasti infarktu. Na plicní tepně je slyšet systolický šelest a přízvuk druhého srdečního tónu a xiphoidní proces hrudní kosti - tzv. Cvalový rytmus.

Radiograficky odhalila infiltraci klínovitého tvaru, směřující ke špičce do kořene plic. Jeho struktura je jednotná, její obrysy jsou fuzzy a její intenzita je mírná. Navíc je stanoveno vyboulení plicního tepny, srdeční stín se rozprostírá doprava, je zvýšena kopule membrány a deformován plicní kořen.

Na elektrokardiogramu jsou viditelné specifické znaky: odchylka elektrické osy, vysoká S-vlna v prvním standardním vedení a hluboký Q ve druhém. Dopplerografie určuje zvýšení tlaku v plicní tepně, ale hlavním kritériem pro diagnózu budou změny na angiopulmonografii. Mezi ně patří expanze lumenu cévy a nedostatek kontrastu pod místem obturace.

Infarkt plic v arteriálním tromboembolismu je nebezpečný stav, který vyžaduje diferenciální diagnostiku s bronchopneumonií.

Fibrosing alveolitis

Podobné body v klinickém obrazu se vyskytují u fibrosingové alveolitidy. Jedná se o proces, který difuzně ovlivňuje dýchací bubliny a intersticium plic. Onemocnění je poměrně vzácné, ale je to zvláště obtížné. Nástup alveolitidy je postupný. Lidé, kteří pracují v prašném prostředí (dřevní štěpka, ptačí chmýří, suché výkaly, uhlí, azbest, kov) a kuřáci, jsou k němu náchylnější.

Hlavními příznaky onemocnění jsou těžké dýchání a kašel s malým množstvím vylučovaného sputa. Charakterizován bolestí na hrudi, únavou a sníženým výkonem, artralgií a myalgií, horečkou. Existují známky hypoxických změn v tkáních: prsty mají podobu paličkových tyčinek a nehty vypadají jako brýle na hodinky. Stěna alveolů je stále více rigidní díky fibróze, která postupně zvyšuje respirační selhání.

Auskultace přes plíce je určována crepitus, suchými rales a tvrdým dýcháním. Zvuk zkrátil bicí. Během radiografie jsou určeny malé ohniskové stíny, lokalizované zpravidla v obou dolních lalocích. Pokles difuzní kapacity alveolů je detekován během funkčních testů (spirometrie, vrcholová fluometrie).

Echinokokóza

Když echinokokóza vytváří specifickou cystu v plicích. Parazit se dlouhodobě neprojevuje. Pak pacient začne pozorovat slabost a únavu, nevolnost. Poté, jak echinokokový močový měchýř roste, začíná sevřít sousední tkáně. To se projevuje bolestí na hrudi a dušností, kašlem s hemoptýzou. Při velké cystě dochází i k vnější deformaci, kdy postižená polovina zaostává v dýchání. Pokud se dostane do průdušky, pacient má silný paroxyzmální kašel s lehkým sputem. Někdy dochází k závažné alergické reakci s anafylaktickým šokem.

Když je perkuse určena otupením zvuku, auskultační obraz není specifický. Při krevním testu se zvyšuje obsah eosinofilů. Nejtypičtějšími radiografickými příznaky cysty jsou: zaoblený stín s jasně viditelnými obrysy a homogenním obsahem, který mění tvar během dýchání a může mít shora ve tvaru šálku. Charakteristický je pozitivní test s echinokokální diagnostikou (Katsoni), částice parazita se nacházejí ve sputu a sérologické analýzy ukazují přítomnost specifických protilátek.

Wegenerova granulomatóza

U pneumonie se také provádí diferenciální diagnostika se systémovými onemocněními autoimunitní povahy. Mezi nimi zvážit Wegenerovu granulomatózu. Vyznačuje se tvorbou vícečetných plicních infiltrátů, lézí horních cest dýchacích a dalších orgánů. Onemocnění začíná obecnými příznaky (slabost a únava), pak se spojují bolesti svalů a kloubů.

Porážka plic probíhá hemoptýzou a dýchavičností, je možný vznik pleurie. Změny v horních dýchacích cestách jsou rýma, sinusitida, faryngitida a tracheitida. Systémové onemocnění se projevuje formou kožní vaskulitidy, stomatitidy, nefritidy, iridocyklitidy, perikarditidy, polyneuritidy. Radiograficky v plicích nodulární tmavnutí, fokální nebo masivní infiltrace, atelektáza, pleurální výpotek.

Systémové poškození u Wegenerovy granulomatózy je potvrzeno řadou extrapulmonálních projevů.

Pneumonie v dětství

Klinické projevy pneumonie u dětí jsou určeny několika aspekty: chlapci nejčastěji onemocní; čím mladší je dítě, tím závažnější je zánět plic; horší prognóza pro předčasné narození, křivice, podvýživa, diatéza. V raném věku se pneumonie často vyskytuje na pozadí akutních respiračních virových infekcí, černého kašle, spalniček. Zpravidla se u dětí začíná postupně - s katarálními příznaky: rýma, kýchání, suchý kašel. Pak spojit známky intoxikace ve formě letargie, ztráty chuti k jídlu, nálady, ospalosti. Objeví se dyspnoe a přerušovaná apnoe, poměr změn dýchání a pulsu.

U dětí s bronchopneumonií do jednoho roku nejsou příznaky perkuse charakteristické, ale objeví se jemné bublání a sípání a crepitus. Lobární a segmentová infiltrace je doprovázena bronchiálním dýcháním a zkrácením zvuku nad patologickým ohniskem. Radiograficky v raném věku jsou malé zaoblené stíny určeny na pozadí vyztuženého a deformovaného cévního vzoru.

Pneumonie v dětství musí být odlišena od bronchiolitidy, která má podobné klinické příznaky. V tomto případě jsou však výsledky fyzického vyšetření zásadně odlišné:

  1. Zvuk bicí s boxovaným stínem.
  2. Těžké dýchání.
  3. Rozptýlené jemné bublinky.
  4. Posílení cévního vzoru.
  5. Žádná infiltrace.

Segmentální pneumonie vyžaduje diferenciaci s plicním edémem u ARVI. Posledně jmenovaný je častější po 2 letech věku. Respirační selhání se vyskytuje vzácně a fyzické znaky jsou spíše vzácné. Na rentgenových snímcích jsou stanoveny rozsáhlé stíny homogenní struktury, které jsou obvykle umístěny v pravých plicích. Ale když studoval v dynamice, zmizí po několika dnech. Vzor periferní krve potvrzuje virový původ patologie (leukopenie, lymfocytóza).

Pneumonie tedy vyžaduje kvalitativní diferenciální diagnózu s jinými stavy, ve kterých se může objevit syndrom plicní infiltrace. Lékař analyzuje veškeré informace - klinické příznaky, laboratorní a instrumentální příznaky. A teprve po komplexní analýze je učiněn závěr ve prospěch nemoci.