Odvodnění pleurální dutiny (pleurální drenáž)

Odvodnění pleurální dutiny nebo chirurgie thorakocentézy je lékařský postup, který se provádí propíchnutím stěny hrudníku a odstraněním vzduchu nebo patologických obsahů z pleurální dutiny. Tento způsob léčby se používá u komplikovaných onemocnění plic a pohrudnice.

Pleurální dutiny jsou štěrbinové prostory ohraničené listy parietální (stěny) a viscerální (orgánové) pleury. Základem torakocentézy je propíchnutí pleurální dutiny, která má nejen terapeutický, ale i diagnostický význam. Během procedury se nasátý vzduch, exsudát a krev odsají (odsají).

Indikace pleurální drenáže

Propíchnutí hrudní stěny s následným odsátím obsahu pleurální dutiny je invazivní manipulace, která je spojena s pravděpodobným rozvojem komplikací, takže její implementace by měla být striktně odůvodněna. Následující patologické stavy jsou indikací pleurální drenáže:

  • pneumothorax (naplnění dutiny vzduchem);
  • hemothorax (akumulace krve);
  • empyém pohrudnice (hnisavý exsudát v pleurálním sinusu);
  • plicní absces (omezená akumulace hnisu v plicní tkáni).

Nejčastější příčinou potřeby thoracocentézy je pneumotorax. V klinické praxi jsou izolovány spontánní (primární, sekundární), traumatické (penetrační nebo tupé trauma hrudníku) a iatrogenní (během lékařské diagnostiky nebo terapeutické manipulace). Napjatý pneumotorax se vyvíjí s velkým objemem vzduchu v dutině a je absolutní indikací pro pleurální punkci následovanou drenáží.

Požadované vybavení

Instalace pleurální drenáže se provádí v procesní místnosti chirurgické nemocnice, jednotky intenzivní péče a intenzivní péče. Pokud pacient není přenosný, pak se manipulace provádí tam, kde se nachází. Potřebné vybavení pro hrudník:

  • sada sterilního oblečení pro lékaře a asistenta (čepice, maska, brýle, rukavice);
  • sterilní materiál na jedno použití (ubrousky, pleny);
  • nůžky;
  • skalpel;
  • trokar;
  • hemostatická svorka;
  • drenážní trubka;
  • injekční stříkačky;
  • šicí materiál, jehly;
  • lepicí omítka;
  • vakuový odvodňovací systém;
  • lokální anestetický roztok;
  • antiseptické.

Manipulaci mohou provádět anesteziologové - reanimatologové, chirurgové a neonatologové. Potřebné nástroje jsou umístěny ve sterilní vaničce nebo na operačním stole. Kromě toho můžete potřebovat zkumavky, kde je odsát z dutiny umístěn pro analýzu.

Poznámka: u valvulárního pneumotoraxu se drenáž provádí za podmínek a přístrojů dostupných v době diagnózy. Návrh zákona trvá několik minut, takže mohou být zanedbány požadavky na sterilitu a vybavení. Nejjednodušší varianta: propíchnutí hrudníku nožem s instalací do řezu vhodné vzpěry. Poté je pacient urgentně odvezen do chirurgické nemocnice.

Technika

Zpočátku se stanoví bod vpichu (vpich) na základě manuálních vyšetřovacích metod (perkusní, auskultační), rentgenového a ultrazvukového vyšetření. Dále určete polohu (sezení, lhaní) pacienta v závislosti na jeho stavu. Technika thoracentézy se skládá z následujících kroků:

  1. Antiseptické ošetření místa řezu.
  2. Infiltrace vrstvy do kůže a podkladové tkáně roztokem anestetika (Novocain, Lidokain).
  3. Řezání kůže a separace měkkých tkání na žebra tupým způsobem.
  4. Zavedení trokaru do hrudní dutiny (pocit selhání).
  5. Odstraňte vodič a nainstalujte odtokovou trubku.
  6. Upevnění systému pomocí stehů nebo lepicí pásky.
  7. Rentgenová kontrola.
  8. Šití.
  9. Evakuace obsahu pro dosažení podtlaku.
  10. Připojení vakuové odsávačky.

Aby se odstranila tekutina z pleurální dutiny, provede se vpich v sedmi devátém devátém mezirebrovém prostoru podél lopatkové nebo axilární (zadní) linie. Punkce se provádí přísně podél horní hrany tak, aby nedošlo k poranění neurovaskulárního svazku.

Bulau pleurální drenáž

S velkou akumulací vzduchu nebo hnisu v pleurální dutině je jednou z možností odstranění obsahu pasivní Bulauova aspirace. Tato metoda je založena na principu komunikace nádob. Tekutina nebo vzduch skrze drenáž pasivně proudí do nádrže, která se nachází pod rovinou plic. Ventil na konci trubky zabraňuje zpětnému toku látek.

Pro evakuaci vzduchu se thoracocentéza provádí ve druhém mezirebrovém prostoru podél přední axilární nebo midklavikulární linie (vpravo) a pro odstranění exsudátu - v dolní části hrudníku. V případě potřeby se odvodňovací trubka protáhne adaptérem. Na jeho vnějším konci je namontován ventil vyrobený ze sterilní gumové rukavice. Mohou být použity dvě varianty ventilů: jednoduchý řez „špičkou prstu“ a rozpěrkou. Tento konec zkumavky se spouští do nádoby s antiseptickým roztokem.

Tato technika se častěji používá při léčbě pneumotoraxu, pokud neexistuje žádný aktivní elektrický vakuový odsávací systém, ve kterém je regulován tlak a tím i rychlost evakuace obsahu pleurální dutiny. S bohatým a silným exsudátem se drenážní systém rychle ucpává hnisem a stává se nepoužitelným.

Odtok s pneumotoraxem je indikován velkou akumulací vzduchu v dutině (více než ¼ objem), mediastinální vytěsnění. Pokud pacient leží vlevo, punkce se provádí v 5-6. Mezirebrovém prostoru. Pozice pacienta na zdravé straně, opačná ruka je vyhozena zpět za hlavu. Torakocentéza se provádí na střední axilární linii. Při sezení se provádí vpich v horní části hrudníku.

Za aseptických podmínek se thoracentéza provádí v lokální anestezii a do pleurální dutiny se zavádí drenážní trubice. Jeho vnější konec je připojen k aktivnímu nebo pasivnímu aspiračnímu systému. Výskyt bublin v aspirátoru indikuje průtok vzduchu skrz odtok. Při aktivním odstranění tlaku vzduchu se nastaví na 5-10 mm vody. Čl. Tím se rychle rozbalí předplněné plíce.

Možné komplikace po drenáži

Vývoj komplikací závisí na zkušenostech specialisty při provádění tohoto postupu, správnosti stanovení oblasti patologického zaměření (s exsudátem, abscesem), anatomických charakteristikách a stáří pacienta, přítomnosti souběžné patologie. Mezi možné komplikace drenáže patří:

  • poranění plic;
  • poškození krevních cév a nervových vláken;
  • propíchnutí membrány;
  • poranění břišních orgánů (játra, střeva, ledviny);
  • infekce pleurální dutiny a oblasti vpichu;
  • peritonitida;
  • krvácení.

Důvodem neúspěšného odvodnění může být nesprávné umístění vpichovací jehly nebo trokaru nad hladinu kapaliny, proniknutí do plicní tkáně, fibrinové sraženiny, proniknutí do břišní dutiny.

Odstranění pleurální drenáže

Po dosažení rozlišení patologického procesu se pleurální drenáž odstraní. Jeden den před jeho extrakcí je drén upnut a pacientův stav je sledován. V případě nepřítomnosti patologických změn je drenáž odstraněna.

První krok odstraní fixační bandáž a drenážní trubku upevňovacích prostředků, která je opatrně odstraněna z pleurální dutiny. U dospělých pacientů se tento pohyb provádí zadržením dechu (plíce se narovnají). Místo vpichu je ošetřeno antiseptickým a sešitým, možná uložením stahovacích pásků. Na vrchol se nanese sterilní obvaz.

Odvodnění pleurální dutiny: metody a techniky

Akumulace tekutiny v pleurální dutině vytváří tlak na plíce, což narušuje jejich práci. Terapie zahrnuje umělé odstranění výpotku. Odvodnění pleurální dutiny má své vlastní charakteristiky, proto je jmenován podle indikací.

Indikace pleurální drenáže

Odvodnění pleurální dutiny je indikováno, pokud se v ní hromadí tekutina. To může být přirozený výpotek, krev, míza, hnisavý exsudát. Vzhled tekutin je způsoben rozvojem prodlouženého zánětlivého procesu nebo poranění hrudníku. Propíchnutí pomáhá snížit objem pleurální dutiny a tlak na plíce, což usnadňuje stav pacienta.

Tento postup je indikován pro hemothorax, hydrothorex a hnisavou pleurózu. Před zahájením manipulace je přítomnost tekutiny nebo vzduchu v pleurální dutině stanovena ultrazvukem nebo radiografií. Předepisuje se po operaci v oblasti plic, což zabraňuje rozvoji zánětlivého procesu.

V akutní fázi onemocnění, kdy člověk potřebuje pomoc v nouzi, pomáhá drenáž pleurální dutiny obnovit proces dýchání a plnou funkci plic. Při chronických onemocněních je postup pravidelný, kdy nelze zabránit hromadění tekutiny, ale musí být odstraněn.

Při správné manipulaci může člověk zachránit život. Pokud se drenáž pleurální dutiny s pneumotoraxem provádí nesprávně - vyvíjí se smrtící výsledek. Vzhledem ke složitosti manipulace a nebezpečí jeho následků je jeho jmenování dáno výhradně odborníkem a je vytvářeno osobou se zkušenostmi a příslušnými znalostmi.

Jednorázová pleurální drenážní souprava

Jaké metody odvodnění jsou

Bulau drenáž pleurální dutiny je nejběžnější metodou, zahrnující zavedení výstupní trubice přes propíchnutí v hrudi v oblasti žeber. Metoda je minimálně traumatická, ale vyžaduje obratnost a neustálé sledování.

Existují dva způsoby, jak odstranit tekutinu a vzduch z pleurální dutiny:

  1. Podle Monaldiho se používá výhradně pro pneumothorax, který není zatížen hromaděním krve. Odvodnění se zavádí přes druhý mezirebrový prostor podél středoklavikulární osy (ventrální přístup).
  2. Bulau - odvodnění se provádí přes pobřežní a diafragmatický sinus (laterální přístup). Umožňuje odstranit krev, lymfy, hnis a jiné směsi tekutin vytvořením podtlaku.

Druhá metoda se používá pro účely dezinfekce, kdy je akumulace tekutiny spouštěna rozvojem zánětlivého procesu.

V přítomnosti velkého množství vzduchu se do horní části vyboulení vloží katétr. Pokud se tekutina nahromadila v dutině, kromě vzduchu, druhý katétr se umístí o 5-7 cm pod první.

Manipulace se provádí pomocí sady pro odvodnění, která zahrnuje tyto nástroje:

  • Obvazové a sterilní rukavice;
  • Pružné plastové trubky;
  • svorky, držáky jehel a nůžky;
  • skalpel a nit pro šití místa řezu;
  • nádoba se sterilní vodou;
  • dezinfekční roztoky;
  • stříkačky.

Všechny manipulace jsou proto bolestivé, prováděné v lokální anestézii.

Odtoková souprava

Jak se píchnout?

Připravte manipulační místnost a dodržujte podmínky sterility. Pacient sedí na židli a před hrudník je umístěn stůl s válečkem. Ruka, kde bude provedeno místo vpichu, je navinuta přes rameno druhé ruky, čímž je volný přístup do oblasti žebra.

Místo vpichu je vydezinfikováno a poté přerušeno anestetiky, aby se snížila bolest. Po 10-15 minutách poté můžete začít s hlavní manipulací.

Sterilní injekční stříkačka je vložena do mezirebrového prostoru, jemně propíchne vnější vrstvu pohrudnice. Poté se píst stříkačky pomalu odčerpá a nahromaděná kapalina vyjde.

Pokud je podezření na akumulaci vzduchu, je stříkačka opatrně odpojena od jehly a připojena k monometru. Pokud je tlak uvnitř dutiny menší než atmosférický, pak není vzduch. Když ukazatele zhasnou a mikrobiologické vyšetření punkcí ukazuje přítomnost zánětlivého procesu, provádí se drenáž.

Po vyjmutí jehly je místo vpichu léčeno antiseptikem, přičemž se aplikuje sterilní obvaz. Po oslabení lokální anestézie se mohou objevit nepříjemné pocity, takže lékař předepíše analgetika.

Propíchnutí pleurální dutiny

Jak se provádí odvodnění?

Minimálně invazivní zákrok se provádí v lokální nebo celkové anestezii. Veškeré manipulace by měly být prováděny co nejrychleji a nejpřesněji, aby se do pleurální dutiny nedostalo mnoho vzduchu, což situaci ještě zhorší.

Prostřednictvím mezirebrového prostoru sterilním skalpelem je řez o délce asi 1 cm. Do něj se vkládá trokar, dokud se nezdá, že by přístroj selhal. Nástroj je upevněn a přes jeho pouzdro je vložena drenážní trubka s řezem dovnitř. Vnější konec trubky je upnut pomocí svorky, aby se zabránilo předčasnému vypouštění tekutiny a pronikání vzduchu do dutiny.

V mezirebrovém prostoru se sterilním skalpelem uděláme řez o délce asi 1 cm

Poté se odstraní trokar a tkáň kolem drenážní trubice se sešívá písmenem "P". To vám umožní snížit průnik vzduchu do pohrudnice a pevně upevnit drenáž. Ve zkumavce se objevuje specifická tekutina způsobená negativním tlakovým efektem vyvinutým Bulau.

Systém je vysoce účinný, ale hlavním principem úspěšné manipulace je vysoká rychlost a přesnost pohybů lékaře. Pokud se u pacienta vyskytnou komplikace a problémy se srážením krve, operace by měla být v případě potřeby transfuzí doprovázena týmem specialistů a krevním zásobením.

Do řezu se vstříkne Trocar.

Po instalaci a odstranění drenáže se provede radiografie, aby se monitoroval stav pleurální dutiny. Trvání drenáže závisí na množství tekutiny a stupni poškození plic. Zkumavka se odstraní až po úplné expanzi plic.

Odstranění drenáže

Po odstranění veškeré kapaliny se zkumavky odstraní. K tomu nejprve odpojte systém a pak uvolněte obvodové švy. Zbytky nití používané pro konečné prošití rány. Pokud je to nutné, propláchnutí pleurální dutiny, trubkou vstřikuje speciální antiseptické roztoky, které jsou odvozeny podle výše uvedeného schématu.

Odstranění zkumavky se provádí při výdechu, protože způsobuje podráždění nervových zakončení a bolesti. Pacient je požádán, aby zadržel dech na několik vteřin, a pak se aplikují stehy.

Místo stehu se ošetřuje antiseptikem a nanese se sterilní obvaz. Pokud je to nutné, postup opakujte, švy neukládejte a odvodnění se mění každé 2-3 dny.

Možné komplikace

Ne vždy je manipulace úspěšná. To brání následující faktory:

  • hustá vláknitá pleura, kterou je obtížné propíchnout;
  • špatné srážení krve, které vyvíjí vnitřní krvácení;
  • rozvoj bolestivého šoku v nepřítomnosti požadované dávky anestézie;
  • porušení stažení výpotku v důsledku hnisavých shluků a želé podobných útvarů;
  • přítomnost velkého tělesného tuku tento proces komplikuje.

Ránu v blízkosti drenáže lze zapálit a stehy se rozcházejí. Pacientovi se proto doporučuje, aby dodržoval lůžko a pečlivě se pohyboval.

Nejvíce život ohrožující komplikace jsou:

  • poškození velkých cév, jater, sleziny, plic;
  • vzestupné infekce;
  • zauzlení a zablokování drenážní trubky;
  • vnitřní krvácení.

Přítomnost bolesti v místě řezu je normou. Stehy se zpracovávají několikrát denně. V přítomnosti blokování drenážní trubice, která je doprovázena absencí výtoku tekutiny z pleurální dutiny, je nahrazena.

Odvodnění je minimálně invazivní zásah, ale vyžaduje dodržování všech pravidel a předpisů. Pokud se vyskytnou komplikace, může být chirurgický výkon opožděn a může mít nepředvídatelný výsledek. V kritických situacích používejte celkovou anestezii. Za přítomnosti patologií může drenáž trvat 1-2 týdny.

Odvodnění pleurální dutiny

Odvodnění pleurální dutiny je zavedení trubičky do ní chirurgickým řezem. Metoda se používá po operaci mediastina.

Je nezbytná pro profylaktickou kompresi plic, pro odstranění nadměrných sekrecí. Vhodné pro řadu vážných onemocnění vnitřních orgánů hrudní oblasti.

Základní sada přístrojů:

  • sterilní obvazy a rukavice;
  • anestetická stříkačka;
  • skalpel;
  • hedvábné nitě;
  • nůžky;
  • držák jehly;
  • svorky;
  • katétry;
  • nádoby s dezinfikovanou vodou (metodou Bulau).

Odběr vzorků defektů

Realizace odvodnění je podobná principu sifonu. Pro odvod vzduchu je drenáž upevněna v nejvyšší poloze na pleurální dutině - v druhém mezikrstním prostoru v ose klíční kosti. V případě vzniku masivního empyému pohrudnice je umístěna na samém dně - od páté do sedmé mezikobové konvergence ve střední axilární sekci.

Podle způsobu implementace je zajištěno použití dvou instalací najednou přes sloty. Když se ukáže, že jedna trubka bude dodávat vzduch, a druhá zobrazí obsah kapaliny. Stejný způsob může být použit pro propláchnutí a sterilizaci vnitřní dutiny zametením kapalného přípravku.

Před provedením jakýchkoli manipulací se nejprve provede pleurální punkce. Její analýza určí, co jsou plíce naplněny a co je třeba udělat pro zlepšení stavu pacienta.

Asistentka je přitahována pro více dovedností. Pacient sedí na toaletním stolku a zavěsí nohy, položí nohu na speciální stojan. Propíchnutí bude provedeno z jedné strany, druhá se opře o židli s měkkou podšívkou (polštář, svinutý hadřík atd.). Ruka od volné strany je zasunuta do opačného předloktí.

Lékař nasadil sterilní rukavice a masku na gázu. Potom vezme injekční stříkačku s anestézií a po dezinfekci místa vpichu pod přístrojem ji odřízne přípravkem, po zpracování kůže, svalu mezi žebry a horními tkáněmi pod kůží.

Po nahrazení konce jehly stříkačky sterilním. Mírně nad horní hranu žebra pomocí stejné stříkačky se propíchne. Současně je injekční stříkačka zasunuta úhledně, dokud není průchod interkonstální tkání kompletní (což je možné chápat pocitem ruky, když jehla ztrácí odpor pod tlakem).

Hlavní věcí je striktně dodržet polohu vpichu. Jinak je možné poškození tepny. Poté se naplnění dutiny kapalinou zkontroluje vypuštěním pístu stříkačky, podobně jako sada léku z ampule.

Nyní je třeba dutinu zkontrolovat na vzduch. Opakovaná punkce sterilní jehly. K trysce je připojen manometr. Za normálních podmínek by jeho stupnice měla dávkovat pod atmosférickým tlakem (od 0,98 do 1,5 kPa). U pozitivních ukazatelů je pacient a přístroj připraven k drenáži.

Bulau pleurální drenáž

Pokud se po vytažení kapaliny z komory do injekční stříkačky usadí, vytvoří se v místě vpichu malý zářez skalpelem o šířce nejvýše 1 cm a poté se do ní vloží trokar s rotačními pohyby, dokud se zarážka nezastaví.

Po zasunutí se stylet odstraní, trubka (katétr) se vypustí do rukávu trokaru, sevře se na zadní stranu příchytkou, aby se zabránilo proudění vzduchu. Prochází trubkou s vyříznutým koncem, nad kterým jsou vytvořeny dva asymetrické boční otvory, takže horní propíchnutí nespadá do pleurální dutiny.

Aby se zabránilo tomu, že se komora pohrudnice naplní vzduchem, všechny výše popsané operace se provádějí rychle a kompletní přístrojová sada spolu s drenáží musí být sterilizována a musí být v připraveném stavu na stojanu přístroje poblíž toaletního stolku.

Vložením katétru do požadované hloubky se na okolní tkáň pokládá šev ve tvaru písmene U, který zajistí jeho těsnost v místě vložení. Trubka se dále pomalu odstraní, zatímco trubice přilne k udržení polohy. Objevené v tekutině katétru indikuje správnost provedených akcí.

Instalace aspirace je připojena. Jak se používá:

  • elektrické odsávání s přívodem vody;
  • systém tří kostí komunikačních nádob Subbotin-Perthes.

Všechny spoje jsou utěsněny lepicí páskou. Bulau drenáž umožňuje udržet snížený tlak uvnitř pleurální dutiny. Pokud anestézie skončí, anestetikum se znovu vstříkne.

Stehy jsou uvolněny, ale nejsou zcela odstraněny. Pacient drží dech - drenáž se pomalu vylučuje. Pomocí zeslabeného švu se zóna nárazu utáhne a aplikuje se upevňovací bandáž.

Odtok pleurální dutiny pneumotoraxem

Pneumothorax probíhá zejména mezi mladými lidmi v důsledku ruptury alveolů v horních lalocích plic. Ve starší generaci má vedlejší účinek ve vývoji emfyzému. Vývoju onemocnění může předcházet trauma hrudní oblasti, zejména zlomenina žeber, získaná v domácí situaci.

Potřeba drenáže nastává, když jsou intenzivní symptomy, jako jsou emfyzém, ataky hladovění kyslíkem. Tento postup se provádí výhradně s emfyzémem a akumulací exsudátu - to jsou klíčové indikace. Často se používá jako pooperační opatření pro konečné čerpání tekutiny, přičemž se udržuje nízký tlak.

Pokud nejsou plíce ovlivněny během hlavní operace, vložte perforovaný katetr podél střední osy axily pod membránu. Pokud dojde k poranění plíce nebo k jejímu odstranění, jsou dodány 2 odtoky.

Pořadí manipulace

Připraveny jsou dvě syntetické nebo gumové trubice s několika otvory a šikmým řezem na jednom konci a 40 cm dlouhým, půl hodiny před procesem se pacient podrobí premedikaci opiáty. Musí být usazen mírným sklopením těla dopředu. Chcete-li opravit polohu, musíte nahradit podpěru (židle, stůl atd.).

Místo zavedení ve 4. mezirezortním prostoru je označeno. Probíhá průraz. Podle jeho konzistence je zvolena šířka trubky:

  • velký - pro extrakci hnisu, krevních sraženin;
  • médium - přes něj je odstraněna hlenová tekutina;
  • malý - táhne vzduch.

Katétr se přenese do hrudní komory, sevře se šicí a upevní se na hrudník obvazem. Jeho druhý konec je nasáván do vodní nádrže. Pro kontrolu instalace je pořízen snímek v kanceláři radiologa.

Pokud je objem denního příjmu menší než 100 ml, pak se vnější konec katétru, předem sevřený, přenese do nádoby s čistou vodou, aby se plíce narovnaly.

Poté pacient vezme maximální nádech a postupný plný výdech, ve kterém je trubička vytažena ze štěrbiny. Implantační zóna se překrývá s gázou namočenou v oleji.

Aktivní drenáž pleurální dutiny

Aktivní drenáž je dalším efektem pro efektivnější odtok akumulací uvnitř pohrudnice.

Princip činnosti je založen na stanovení méně než intrapleurálního tlaku na konci vylučovacího systému. Díky vynucenému odčerpání je výpotek zcela vytažen.

Samostatným řezem se do dutiny vloží 1-2 silikonové a polyvinylchloridové katétry se stenotickými otvory. Těsnění na švech tkaninami je zajištěno. Druhý konec je připojen k uzavřené komoře, uvnitř které je vypuštěn tlak. Jak to je používáno jako manuál (plast “harmonika” nebo kontejner), a automatizovaná zařízení (vodní paprsek, elektronický přístroj).

Metody odvodnění pleurální dutiny

Pro účinnější odvodňovací práce v různých časech byly pomocné metody testovány a schváleny odborníky z různých zemí. Jejich dopad značně zjednodušuje úkol lékařů, zkracuje dobu trvání procedury.

    Redonova vakuová metoda. Voda zahřátá k varu je uzavřena v lékařské lahvi s gumovou zátkou. Během chlazení se uvnitř nádoby vytvoří vakuum. Připojení k výstupní trubici umožňuje vytáhnout až 180 ml intrapleurálních klastrů.

Subbotinová metoda. Jsou připraveny dvě uzavřené nádoby, které jsou upevněny nad sebou v těsném spojení mezi trubkou. Voda z vrcholu pod vlivem přitažlivosti se slévala dolů, s rostoucím množstvím volného prostoru. Na vytvořeném výboji do horní nádrže je z níže vyveden vzduch, který chybí pro normalizaci tlaku.

A ve spodní části dochází k dočasnému poklesu tlaku v době čerpání vzduchu. Katétr z drenáže je přiváděn do jedné z nádrží, což zajišťuje jeho pneumostimulaci až do konce transfuze vody.

  • Vakuová metoda (uzavřená). Je vybrána těsně uzavřená lahvička (kapacita z alkoholu, fyziologického roztoku atd.). Stříkačka Jane vytáhla vzduch. Poté se trubka přivede do nádoby. Aplikace je k dispozici pouze při zajištění těsnosti dutiny.
  • Ze všech těchto metod je nejúčinnější aktivní aspirace. Kromě odčerpávání nadbytečných úspor také přispívá k rychlému utažení technologické rány. Při aktivním odsávání z pleurální dutiny je krátká skleněná trubice připojena k ohebné trubce vedoucí k čerpadlu vodního paprsku. Když je tlak sledován manometrem, čerpadlo je čerpáno ven. Výtok je určen proudem vody a odpovídá 10-40 cm jeho délky. Pro dávkované vypouštění v dutině pohrudnice se používají elektrická čerpadla.
  • zpět na index ↑

    Indikace a kontraindikace

    Pleurální drenáž se provádí pouze tehdy, když lékař zjistí potřebu. Bez ohledu na použitou metodu existují obecné tolerance a omezení.

    Použití je povoleno pro spontánní / traumatický pneumotorax, který způsobil kolaps plic více než čtvrtinu objemu, stejně jako rychlou progresi. Je povinná v případě selhání dýchání nebo abnormálních stavů při výměně plynu.

    Odvodnění je nezbytné pro masivní / opakující se výpotek benigní tvorby, která se nevylučuje torakocentézou. Je indikován pro tekuté a hnisavé hromadění v důsledku výpotků zhoubných nádorů, bez ohledu na chemoterapii.

    Pleurální drenáž by měla být čistá a traumatická. Zvláštní péče vyžaduje instalaci na pacientovo tělo s problematickou srážlivostí krve.

    Při zavádění drenážní trubice jsou pravděpodobné potíže spojené s adhezí a výrazným zahuštěním pleury. V některých případech je nedostatečná drenáž doprovázena přítomností sražených nebo želé podobných akumulací, zablokováním nebo výskytem ohybu trubice.

    Důležité komplikace zahrnují krvácení z řezu, subkutánní emfyzém, nesprávné nastavení zkumavky, infekci třetí stranou nebo bolest. Aby se zabránilo prodlouženému kolapsu, může expandované plíce bobtnat v důsledku tekutin z kapilár.

    Druhy a metody odvodnění pleurální dutiny, péče o drenáž

    Po operacích na orgánech hrudní dutiny, stejně jako břišní (např. Na žaludku) s hrudním přístupem (přes hrudní dutinu), obvykle před sešitím rány samostatným otvorem na bočním povrchu hrudníku, se odstraní pryžová drenážní trubka, která se ponechá několik dní v hrudní dutině. Po čerpání je nutné pro čerpání vzduchu a kapalného obsahu nahromaděného v hrudní dutině po operaci, jinak jejich akumulace způsobí stlačení plic a srdce s velmi nebezpečnými následky.

    První možnost: po odstranění obsahu pleurální (hrudní) dutiny na operačním stole po těsném sešití hrudníku, může být drenáž svázána a pacient bude na oddělení s uzavřenou drenáží. V tomto případě, pro odčerpání obsahu hrudní dutiny, je drenáž, sevřená předběžnou svorkou, rozvázaná a Jeanneova injekční stříkačka je vložena do konce trubky, aby se vypláchly dutiny. Během čerpací operace stříkačkou se svorka vyjme z drenážní trubice, ale před vyjmutím hrotu stříkačky se svorka opět vloží na trubku. Současně je nutná přesná koordinace činností obou účastníků postupu, aby nedocházelo k průchodu atmosférického vzduchu drenážní trubkou do hrudní dutiny (tj. K prevenci výskytu pneumotoraxu). Čerpání z hrudní dutiny se zastaví, když z ní nelze získat plyn ani kapalinu. Trubka je spolehlivě ligována po jejím ohnutí, poté může být svorka odstraněna. Tato manipulace se obvykle opakuje dvakrát denně. Pokud se obsah dutiny hrudníku hromadí ve velkém množství, musí se vyrábět častěji. Odvodnění obsahu pleurální dutiny drenáží je výhradně lékařskou manipulací.

    Druhá možnost: odvodňovací trubka může být ponechána otevřená pro plynulé uvolňování plynu nebo kapalin nahromaděných v dutině hrudníku. V tomto případě je však nutné přijmout opatření, aby se vzduch nemohl dostat do dutiny hrudníku skrze drenáž. Toho je dosaženo vytvořením jednosměrného ventilu na konci odtoku. Jedna verze ventilu se získá vložením prstu na gumovou rukavici s rozříznutou špičkou na konci drenážní trubice a jejím spuštěním do antiseptického roztoku, například furatsilinu. Chcete-li získat plochý ventil, vložte kus prstence do prstu ve formě distanční vložky, aniž by došlo k silnému protažení gumy. Může být proveden odvod dvou lahví, ve kterém skleněná trubice druhé láhve vložené do vody bude jednosměrným vodním ventilem pro plyn, který má vystupovat, a první (z pacientovy) láhve bude sloužit ke shromažďování a zohlednění množství vypouštěného tekutiny z pleurální dutiny.

    Při zajišťování odvodnění je důležité si uvědomit, že vodní ventil by neměl vytvářet velký odpor, pro který by mělo být antiseptikum ponořeno do roztoku o více než 2 - 3 cm, jinak by se místo vstupu do drenáže obsah dutiny hrudníku v něm hromadil.

    Naproti tomu vstup vzduchu do drenážní trubky (s ventilem, který není ponořen do roztoku) okamžitě povede k rozvoji pneumothoraxu se všemi jeho důsledky. V případě náhlého hojného proudění krve skrz drenáž by sestra měla okamžitě zavolat lékaře. Je také nutné dosáhnout ztráty odtoku z rány.

    Nádoby, do kterých je ponořena drenáž z hrudní dutiny, jsou obvykle umístěny pod lůžkem pacienta. Musí být hluboko pod úrovní hrudní dutiny, aby se pacient nemohl hlubokým dechem nasát do dutiny hrudníku antiseptický roztok z této nádoby nebo vyprázdnit.

    Péče o ránu kolem drenážní trubice se provádí podle obecných pravidel. Lékař odstraní drenáž, když se stane zbytečnou a ránu zraní.

    Po operaci na rány srdce v dutině hrudníku může být ponechána další drenáž - v perikardiální dutině (srdeční vak). Obvykle se jedná o tenkou gumovou trubičku, která je ponechána otevřená v hloubce sterilního obvazu. Perikardiální drenáž má jeden cíl: v případě krvácení ze srdeční rány, aby se zabránilo zúžení srdce krví. Tato hrozná komplikace se nazývá srdeční tamponáda. V případě krvácení, pokud je drenáž, bude krev mokrý obvaz podél drenáže, takže sestra by měla být velmi opatrní o obvazu s perikardiální drenáží a zavolat okamžitě lékaře, pokud existují známky krvácení.

    Odvodnění pleurální dutiny (pleurální drenáž): set, technika, zařízení, indikace, metody

    Odvodnění pleurální dutiny (pleurální drenáž).

    Indikace pro odvodnění pleurální dutiny (pleurální drenáž)

    Indikace zahrnují:

    Nástroje pro drenáž pleurální dutiny (pleurální drenáž) t

    Pro instalaci hrudní drenáže je zapotřebí speciální podnos s kompletní sadou nástrojů a materiálů:

    • Sterilní rukavice
    • Skalpel
    • Nůžky
    • Kleště pro přípravu mezikrokových prostor
    • Držák jehly
    • Chirurgické pinzety
    • Šicí materiál
    • Plicní drenáž (velikost trubic pro dospělé: Charriere nebo F 20, 24,28,32; velké velikosti [28-32] se používají pro odvod tekutin - především hemotoraxu v důsledku krevních sraženin)
    • Odvodňovací systém: princip odvodňovacího systému "vodního těsnění" zabraňuje opětovnému vstupu vzduchu do pleurální dutiny. Pro tento účel se používá nádrž naplněná vodou nebo speciální odvodňovací sada.

    Drenážní systém by měl být vždy umístěn na úrovni hrudníku, aby tekutina nepronikla k pacientovi.

    Příprava na odvodnění pleurální dutiny (pleurální drenáž)

    • Poloha pacienta: vzadu, zvednuté paže (pro přístup k bočnímu povrchu hrudníku)
    • Základní přístupy pro instalaci pleurální drenáže:
      • Monaldi = ventrální přístup (druhý mezirebrový prostor na midklavikulární linii), vhodný pouze pro vykládání pneumothoraxu (protože vzduch se obvykle hromadí nad)
      • podle Bulau = laterální přístup, který je zvolen nejčastěji; přístup je prováděn (od přední k střední linii axilární) na úrovni 5-6 žeber pro účely drenáže přes diafragmatický sinus
    • Monitorování: krevní tlak, saturace kyslíkem, někdy EKG
    • Sterilní instalace
    • Pacient je často v situaci silného stresu (například dyspnoe s pneumotoraxem), proto je nutná dostatečná analgeze. Kromě toho se vyžaduje lokální anestézie, včetně periosteum žebra.

    Postup odvodnění pleurální dutiny (pleurální drenáž)

    • Proveďte incizi v přední a střední axilární linii na úrovni 5-6 žeber (s přístupem Bulau)
    • Nůžky se hloupě rozsekaly na okraj
    • Pinzety nebo ručně prstem přemísťují mezi žebry vnitřní svaly.
    • Prst palpací pleurální dutiny (adheze / adheze, je snadné palpovat?)
    • Prstem vstupujte do drenážní trubice jako vodicí kolejnice, nepoužívejte trokar, protože by to mohlo způsobit zranění. Odvodnění injikováno při 15-20 cm
    • U pleurálních výpotků nebo hemotoraxu se provádí drenáž v dorsocaudálním směru; s pneumotoraxem, obvykle ventrální nebo apikální.
    • Rána je pevně uzavřena a drenáž je upevněna na hrudní stěně.
    • Odvodňovací systém je připojen k odsávači s tlakem 10-20 cm vody. Čl.

    Další aktivity po instalaci pleurální drenáže

    • Rentgenová kontrola hrudníku: pozice, komplikace, vykládací efekt?
    • Je pohyb vody v přijímacím systému synchronní s dýcháním?
    • S pneumotoraxem musí vzduch nejprve přejít do přijímacího systému. Při pokračujícím výstupu vzduchu je v přijímacím systému neustále sledován vzduch („bublání“). Pokud k tomu nedochází, je třeba se vyvarovat zablokování drenáže, protože jinak může být ohrožen chlopenní pneumotorax.
    • Pokud se drenáž neprovádí (například ucpání krevní sraženinou) a pacient je stabilní, drenážní trubice by měly být nejprve vyrovnány ve směru přijímacího systému. Pokud se stav pacienta zhorší, umyjte v případě potřeby drenáž fyziologickým roztokem (za sterilních podmínek!).
    • Upozornění: u pacientů s mechanickou ventilací nikdy neupravujte riziko drenážního pneumotoraxu.
    • U pneumotoraxu by drenáž měla zůstat na místě, dokud vzduch nepřestane proudit. Poté je drenáž několik hodin sevřena a na výdechu se provádí rentgen hrudníku. Pokud není žádný nový pneumotorax, může být odstraněna drenáž.
    • S pleurálními výpotky menšími než 100 ml za den lze obvykle odstranit drenáž, protože zbytková tekutina je důsledkem podráždění pleury.
    • Pro odstranění drenáže se aplikuje steh ve tvaru písmene U a jakmile druhý zaměstnanec vytáhne drenáž (pacient zadržuje dech), okraje ran se okamžitě uzavřou.
    • Špička drenáže se posílá k bakteriologickému vyšetření.

    Metodologie

    Intervence se provádí za lokální infiltrace. Bod pro přístup je zvolen na horním okraji žebra v místě maximálního hromadění tekutiny. Jehla se provádí striktně podél bočního povrchu snímače, který je instalován v mezikloubním prostoru.

    Směr jehly by měl být od obvodu k páteři, tzn. od inferolaterálního bodu pleurální dutiny mírně vzhůru a mediálně. Pokud je tekutina malá, trajektorie jehly jasně prochází mezi spodním okrajem plic a kopulkou membrány. Oba orgány jsou dobře zobrazeny na obrazovce monitoru. Umístění jehly rovnoběžně se spodním povrchem plic významně snižuje riziko poškození parenchymu a vývoje pneumotoraxu.

    Při malém množství výpotku stačí použít jehlu Chiba 18 G k jejímu vyprázdnění a při vypouštění tekutiny musí být hrot jehly nasměrován dolů, aby nedošlo k poranění plic.

    Pro minimalizaci pronikání vzduchu do pleurální dutiny je vhodné instalovat jednosměrnou baterii na špičku jehly, která by měla být uzavřena, když je stříkačka odpojena.

    S velkým objemem tekutiny v pleurální dutině mohou být použity standardní soupravy Pleurocan nebo komplexy stylet-katétr o průměru 8 až 14 Fr.

    První část tekutiny musí být odeslána pro bakteriologické a biochemické studie, poslední část - pro cytologické vyšetření. Po úplné evakuaci tekutiny se doporučuje, aby se do pleurální dutiny zavedlo 10–20 ml antiseptického roztoku.

    U resuscitačních a lůžkových pacientů je lepší zvednout druhou stranu hrudníku, která má být propíchnuta, na malém polštáři podél páteře. To zlepší vizualizaci pleurální dutiny. Směr jehly by měl být také směrem k páteři rovnoběžně s membránou a dolním okrajem plic.

    S ohraničenou pleurózou je bod vpichu nebo drenáže vybrán v souladu s umístěním hlavního klastru.

    V případě empyému je povinná drenáž s jedním nebo dvěma odtoky, jejichž průměr by měl být 12-14 Fr.

    Přístup do pleurální dutiny pod vedením ultrazvukem tak prakticky eliminuje riziko poškození plicní tkáně a zajišťuje nepřetržité monitorování úplného odstranění tekutiny.

    Metody odvodnění pleurální dutiny

    Léčbu chirurgických onemocnění hrudní dutiny si nelze představit bez intrapleurální drenáže. Instalace intrapleurální drenáže je často prvním a hlavním krokem v léčbě pneumotoraxu, hemotoraxu a pleurálního výpotku. Tato zdánlivě jednoduchá manipulace zároveň vyžaduje správné provedení chirurgické techniky a vytvoření operativního přístupu odpovídajícího existující patologii a anatomii jednotlivého pacienta. Navzdory tomu, že dnes je tato dovednost pro lékaře považována za jeden z nejčastěji prováděných postupů, otázky týkající se instalační techniky a léčby pacientů s pleurální drenáží v pooperačním období jsou stále diskutabilní. Chyby a systematické chyby v instalaci drenáže do pleurální dutiny a managementu v pooperačním období však často stály život pacienta. Z tohoto důvodu je stále důležité stanovit návrhové požadavky na odvodnění a způsob odstraňování exsudátu, vytvořit vakuum v uzavřeném drenážním systému a pleurální dutině, což zase vyžaduje provedení nového výzkumu, studium respirační mechaniky pacienta s chirurgickou patologií hrudní dutiny a zavedené pleurální drenáže.

    Typy odvodnění pleurální dutiny lze podmíněně dělit podle metod vytváření podmínek pro odtok tekutiny a vzduchu: otevřený, ventil, pasivní gravitace pomocí „vodního uzávěru“, aspirace s tvorbou aktivního odsávání a kombinované.

    Nejdříve známý vědecký popis použití drenáže pleurální dutiny při léčbě chirurgických onemocnění hrudní dutiny patří Hippokratům. To je popsáno v jeho spisech o léčbě empyému. Hippokrates navrhl použít pro tuto trubku cínu nejen pro odtok, ale také pro mytí dutiny pomocí ohřátého vína a oleje.

    Zdá se, že otevřená metoda drenáže pleurální dutiny má z větší části historický význam. Doposud však zůstává torakostomie a pleurostomie jednou z úspěšných možností pro orgánově šetrnou chirurgickou léčbu hnisavých onemocnění. Dlouhou dobu byla jedinou metodou léčby nerozbitných plic thorakostomie. První popis drenáže pleurální dutiny vytvořením díry v hrudi je dán Mitchellem v medicíně v křížových výpravách během prvních křížových výprav. K evakuaci hnisu z pleurální dutiny po poranění hrudníku byla thoracocentéza použita s kopím bez použití drenážní trubice v ranním kanálu. V současné době je otevřená drenáž pleurální dutiny nalezena v omezené míře aplikací pleurostomie pomocí Eloessera (1935), v její modifikaci ze Symbas (1970) a Clagettovou pleurostomií (1971). V tomto případě je důležité vidět rozdíl v terminologii v domácí i západní lékařské literatuře. "Pleurostomie" nebo "torakostomie" nejčastěji v chápání domácích chirurgů je to, co se nazývá otevřená okna thoracostomy na západě, a to vytvoření poměrně široké nefyziologické poselství mezi prostředím a pleurální nebo zbytkovou dutinou přes hrudní stěnu s resekcí jednoho nebo více žeber. přístup do dutiny za účelem rehabilitace. Pleurostomie nebo torakostomie zahrnuje chirurgický přístup do pleurální dutiny s cílem její rehabilitace. V současné době je rozvoj high-tech zdravotnické péče, zejména vznik mechanického větrání, intrakavitární fibrinolytika a minimálně invazivní zákroky (video-asistovaná torakoskopie), tvorba pleurostomie má úzký rozsah indikací: chronický pleurální empyém s bronchopleurálními zprávami nebo bez bronchopauzálních sdělení v nepřítomnosti účinné drenáže u pacienta fyziologické rezervy pro radikální operaci v množství dekortikace, resekce plic, pleurectomie [1].

    Boerhaave navrhl v roce 1873 odstranění exsudátu propíchnutím pleurální dutiny přes mezirebrový prostor tlustou dutou jehlou. Úspěšně ji provedl s pronikavými ranami na hrudi.

    První možnost využití vodotěsného principu (water-seal) popsal Playfair v roce 1873, který ji úspěšně použil při léčbě akutního pleurálního empyému u dítěte s použitím transtorakálního drenážního systému do pleurální dutiny. Podstata vodního zámku spočívá v tom, že trubka od pacienta (proximální) je spuštěna do nádoby přes vzduchotěsné víčko téměř ke dnu nádoby, zatímco je zde další trubička (distální) procházející víčkem, která však nedosahuje dna, ale sotva se rozšiřuje. dolů od víčka. Na dně nádoby je malé množství aseptického nealkoholického roztoku (3-5 cm nad dnem), proximální trubice s jejím koncem je pod povrchem kapaliny. Odvodnění se provádí působením gravitace, takže nádoba s vodním uzávěrem by měla být vždy umístěna pod hrudním košem vzhledem k horizontu. Kvůli zákonu komunikačních nádob bude tekutina z předřazené nádoby (pleurální dutina) proudit do dna (nádoba s vodním uzávěrem). Když se v pleurální dutině objeví pozitivní tlak (například při kašli, vynuceném výdechu), vzduch uniká distální trubicí a při vdechování (zvýšené vakuum v pleurální dutině) se vzduch nemůže vrátit kvůli síle přitažlivosti, která zabraňuje tomu, aby roztok nechal vzduch vracet zpět [2]..

    V roce 1875 Gotthard Bülau uvedl do praxe nejen metodu odvodnění pleurální dutiny s dosud používaným vodním uzávěrem, ale také upozornil na velké nebezpečí dýchacích komplikací spojených s drenážou pleurálního empyému jako otevřeného pneumotoraxu, i když většina chirurgů té doby asociovaná s vysokou mortalitou s tímto onemocněním s projevy infekčního procesu v plicích. Dokázal účinnost aktivního nasávání patologického obsahu z pleurální dutiny pro vyhlazení plic, aby obnovil svou funkci ještě před objevením rentgenových paprsků a univerzální rentgenové diagnostiky.

    Během epidemie chřipky v roce 1918 se četnost komplikací pneumonie ve formě recidivující exsudativní pohrudnice a akutního empyému pleury významně zvýšila. Hlavním způsobem léčby těchto komplikací byla tehdy chirurgická resekce žebra s instalací pleurální drenáže bez použití vodního uzávěru a aktivního odsávání (obr. 1). To nepochybně vedlo k vysoké letalitě a smrt se často objevila v prvních 30 minutách po vytvoření přístupu (až 30%). Důvodem byl nedostatek porozumění respirační mechanice, konkrétně to, co se děje v pleurální dutině za normálních a patologických stavů [3].

    Zásady léčby empyému pleury v této epidemii se značně lišily od principů používaných na konci 19. století. Stojí však za zmínku, že pokud byla dřívější úspěšná chirurgická léčba chronického pleurálního empyému způsobena vytvořeným pancířem viscerálního pleury a adhezí hrudní stěny, která nedovolila zhroucení plic, v roce 1918 se empyém na pozadí pneumonie rychle vyvíjel během několika dnů a byl akutní, adhezní prostě neměl čas se utvořit. V tomto ohledu byla počátkem roku 1918 v USA zřízena chirurgická komise pro léčbu pleurálního empyému (komise Empyema). Výsledkem její práce bylo zdůvodnění potřeby zabránit pronikání atmosférického vzduchu do pleurální dutiny a udržení vakua v ní. Americký chirurg Graham, člen této komise, jako první identifikoval a doložil závislost úmrtnosti u pacientů s empyémem a aktivitou adheze v pleurální dutině. Spojil větší přežití pacientů s empyémem způsobeným pneumokokem ve srovnání s pacienty se stejným onemocněním způsobeným hemolytickým streptokokem. V prvním případě se dříve tvoří pleurální adheze, která zabraňuje kolapsu plic během drenáže pleurální dutiny a následné kompresi horní duté žíly a zhroucení dýchacího objemu, což vede k smrti. Použití aktivní aspirace bylo sníženo na použití běžné injekční stříkačky. V důsledku práce této komise se však úmrtnost po odvodnění snížila z 30% na 4,3% [3].

    Obr. 1. Odvodnění pleurální dutiny během empyému během epidemie chřipky v roce 1918 (materiály komise pro léčbu pleurálního empyému) [4]

    Využití uzavřené drenáže pleurální dutiny a využití aktivní aspirace v pooperačním období po resekci plic bylo zavedeno díky Lilienthalovi a Brunnovi v roce 1929.

    Za zmínku stojí, že způsob využití vodního hradu při odvodnění pleurální dutiny a aspiraci nebyl široce využíván pro léčbu pronikajících ran a uzavřených poranění hrudníku, což nevedlo ke snížení úmrtnosti zraněných a zraněných během světových válek. Tudíž i během druhé světové války a korejské války byly ve většině případů pro hrudníkové střelné rány odstraněny krev a vzduch z pleurální dutiny za použití thorakocentézy pomocí jehly. U jednoho pacienta bylo tedy možné provést 2 pleurální punkce během 2 měsíců! [4]. Odvodnění instalací intrapleurální drenážní trubice s vodním uzávěrem bylo nadále používáno pouze při tvorbě pleurálního empyému po připojení sekundární infekce v místě poranění plic a zavedení cizích těles.

    Uzavřená drenáž pleurální dutiny pomocí silikonové trubkové drenáže a hermetického odsávacího systému pro poranění hrudní dutiny se stala rutinní praxí teprve od konce 50. let 20. století. Například Maloney ve studii o konzervativní léčbě hemotoraxu (traumatický a pooperační) ukázal, že torakocentéza s katétrem 13-14 Fr instalovaným v pleurální dutině poskytuje výsledky srovnatelné s chirurgickou dekortikací plic [2].

    Postupem času se změnily přístupy k využívání vodního hradu při odvodnění pleurální dutiny. Pokud Bülau nabídl použít pouze jednu skleněnou láhev, kombinující vodní uzávěr a nádobu pro sběr exsudátu, pak se později objevily dvou a tříkomponentní systémy (obr. 2). Důvodem byl vývoj anesteziologie a vytvoření účinných ventilátorů umožňujících resekci plic, po kterých, jak je známo, existuje vysoká pravděpodobnost prodlouženého vypouštění vzduchu, s možností probublávání a házení obsahu nádoby přímo do zdroje vakua, po kterém je možné uvolnění. obsahu mimo systém, což samo o sobě může vést k odstranění vodního zámku. Systém s dvojitým kanálem se skládá ze dvou skleněných nebo plastových nádob spojených do série s drenáží pleurálního systému, mezi sebou a se zdrojem vakua, pokud existuje. Současně je první kanister po vypuštění prázdný a nezbytný pro sběr exsudátu, ve druhém je již vodní uzávěr. Systém tří plavidel navrhl Deknatel v roce 1967 a vyznačuje se dodatečnou nádobou (na distálním konci systému), která je nezbytná pro řízení vakua. To se provádí následujícím způsobem: nádoba má také proximální konec spojený s odbočkou s nádobkou s vodním zámkem a distálním koncem připojeným ke zdroji vakua Kromě toho je v hermetickém víčku další tuhá skleněná nebo plastová trubka, která je spuštěna na jednom konci ke dnu nádoby druhá je otevřená atmosféře. Na dně nádoby je také kapalina, ale hladina může být monitorována přes střední hustou trubku, se zvýšením objemu kapaliny v nádobě, úroveň vakua v systému se odpovídajícím způsobem snižuje [2]. Nevýhodou všech těchto systémů je tvrdá závislost na gravitaci. Takový systém může být nejen zvýšen nad úroveň hrudníku, ale také nakloněn, což nepochybně omezuje mobilitu pacienta. S masivním vypouštěním vzduchu má fenomén „bublajícího“ hlasitý zvuk, který je pro pacienty velmi nepříjemný a brání jim v odpočinku.

    Obr. 2. Systémy odvodnění pleurální dutiny s vodním uzávěrem:

    A - jednosložková, B - dvousložková, C - třísložková

    Pro odstranění těchto nevýhod se v současné době vyrábí tříkomponentní systém v případě jediného zařízení, což je nepochybně výhodné, ale zvyšuje náklady na toto zařízení. Takovým zařízením je například Atrium (Oasis, USA) [5]. V tomto případě má první („proximální nádoba“) obdélníkový tvar, stojí na úzké straně a je rozdělena do 4 komor, které spolu komunikují v horní části. Druhá komora (vodní zámek) je spojena s první v dolní části od distálního konce a jako v klasickém provedení vyžaduje plnění kapalinou. Třetí komora („distální“) má podobnou strukturu jako klasická varianta, nachází se nad druhou variantou a také vyžaduje plnění kapalinou. Všechny kamery jsou umístěny v jednom průhledném pouzdře, což usnadňuje určení objemu vzdáleného exsudátu, přítomnosti výboje vzduchu.

    Použití systémů pro tzv. Suché odvodnění pleurální dutiny (suché odsávání), jako je Pleur-evac (Sahara, USA), je stále relevantní. V tomto případě, místo vodního zámku na lince za montážním kontejnerem, je jednosměrný ventil, který se otevírá směrem ke zdroji nebo atmosféře, čímž zabraňuje vstupu vzduchu do dutiny pleury [6]. Takové zařízení je méně závislé na gravitaci, protože není nutné jej udržovat neustále ve vzpřímené poloze, aby se zabránilo rozstřikování vodního zámku.

    S „suchým odsáváním“ jsou také možné modifikace aspiračního režimu, jako jsou ty, které jsou uvedeny v Croteauově patentu. Odsavač pracuje ve dvou režimech. První režim je konstantní úroveň ředění upravená podle potřeby na určitou hodnotu v různých klinických situacích. Druhý režim, s vyšším stupněm zředění, začíná pracovat, když se tlak mění mezi distální a proximální částí drenážní trubky, ve které jsou instalovány dva snímače tlaku, například více než 20 mm vody. Čl. (tento parametr je nastavitelný). To napomáhá eliminovat obstrukci drenáže a zlepšit její funkci v dalším období. S touto metodou je popsaný aspirátor také schopen nezávisle vypočítat frekvenci dýchacích pohybů a poskytnout lékařskému personálu signál (včetně zvuku) s významnými změnami. Nevýhodou této metody je nedostatek asociace s aktem dýchání, který může způsobit chybnou definici nouze, když nasává plíce v plném rozsahu na vdechnutí [7].

    Jedním z nejjednodušších způsobů odvodnění pleurální dutiny je Heimlichova metoda ventilu používající svůj vynález (Heilmichův ventil nebo flutterový ventil), patentovaný v roce 1965. Toto zařízení je pryžový ventil uzavřený ve válcové nádobě, která má dva východy: k vnějšímu konci pleurální drenáže ak životnímu prostředí nebo nádobě (obr. 3). Na proximální konec „od kanalizace“ je umístěn gumový válcový ventil. Při inhalaci se gumový ventil zhroutí v důsledku sání skrze drenáž, což zabraňuje zpětnému proudění vzduchu do pleurální dutiny. Když vydechuje, vzduch z pleurální dutiny vychází z tlaku vytvořeného dýchacími svaly na hrudní dutině a odhalující okvětní lístky ventilů [8]. Výhodou této metody je snadnost použití, možnost použití v přednemocničním stádiu, mobilita pacienta při poranění, možnost použití i při dlouhodobém vypouštění vzduchu, možnost použití bez tekutiny pro tekutinu během spontánního pneumotoraxu a distální konec zařízení může být vždy připojen k nádobě. Přístroj je racionální použít jako příležitost pro ambulantní léčbu pacientů s hrudním profilem. Podle Lai, se spontánním pneumotoraxem, pokud je plic narovnána po instalaci drenáže s malým průměrem (8 Fr) s Heimlichovým ventilem, je možné propuštění pacientů do ambulantní léčby pod dynamickým pozorováním 24-72 hodin po zákroku [9]. Omezené použití Heimlichova ventilu je spojeno s neschopností evakuovat tekutinu ve velkých objemech než s odvodem spontánního pneumotoraxu, což je obtížnost při započítávání objemu vypouštěného vzduchu a exsudátu. Jedinou nevýhodou, která může být fatální při použití Heimlichova ventilu, je vývoj intenzivního pneumotoraxu, kdy je ventil omylem vložen distálním koncem do pleurální drenáže, což je důvod, proč má každý výrobek speciální označení.

    Obr. 3. Heimlichův ventil

    I přes tyto nevýhody je Heimlichův ventil stále používán v praktickém lékařství nejen pro drenáž pneumotoraxu, ale i pro léčbu pleurálního empyému, při kterém může exsudace za den dosáhnout objemu 400-500 ml. V takových případech použijte zařízení Pneumostat (Atrium, USA), což je Heimlichův ventil, připojený k pleurální drenáži z proximální strany, od distální strany - k malé průhledné nádobě, která má otvor pro vypouštění tekutiny [10].

    Jednou z možností pro realizaci odtoku a sběru exsudátu z pleurální dutiny jsou ventilové sáčky (flutterové sáčky) s ventilovým otvorem ve směru kontejneru s vakem, který zabraňuje tomu, aby se obsah vrátil zpět do kanalizace [11]. Výhodou v tomto případě je pohodlí balení kontejneru, což je důležité pro ambulantní léčbu a mobilitu pacientů. Tyto vaky však nejsou použitelné v případech, kdy je pacient povinen udržovat konstantní podtlak vyšší než fyziologická jednotka v pleurální dutině, včetně toho, kdy je vzduch vypouštěn a když viskózní exsudát, jako je hnis.

    Lang a kol. provedla metaanalýzu studií, které srovnávaly výsledky léčby po resekci plicních skupin s použitím aktivní aspirace a bez ní, ukázaly, že rutinní užívání aspirace v pooperačním období nemá oproti gravitační drenáži žádné výhody, s výjimkou případů, kdy je výtok vzduchu podél drenáže udržován déle než 24 hodin a s nespolupracujícím plicem déle než 3 dny [6].

    Nevyužitá plicní choroba nepochybně ve většině případů vyžaduje delší léčbu než při běžných reparačních procesech v pleurální dutině a pooperačním období. Léčba těchto pacientů je nákladná, protože kromě lékařského ošetření je nezbytné stálé monitorování drenážního systému, stejně jako kontrola rentgenového záření v průběhu času, což často vyžaduje léčbu ve specializované nemocnici, což způsobuje dlouhodobé postižení. Využití pokročilých technologií v oblasti monitorování pleurální dutiny umožňuje předvídat, včas diagnostikovat a předcházet mnoha pooperačním komplikacím.

    Záznam dat o dynamice procesu odvodnění pleurální dutiny na digitálních nosičích byl jedním z prvních, který navrhl Dernevik. Odvodňovací systém DigiVent, který studuje, obsahuje dva snímače (tlak a průtok), které umožňují zaznamenávat množství výboje, množství vypouštěného vzduchu přes odtok a také zaznamenává údaje o změně podtlaku stanovené provozovatelem systému. Včasná detekce masivního vypouštění vzduchu podle autora přispívá k včasnému rozhodnutí lékaře změnit taktiku léčby pacientů, zkrátit dobu potřebnou k nápravným opatřením a zlepšit tak kvalitu života a možnost předčasného propuštění pacienta z nemocnice. Stanovení úniku vzduchu nám umožňuje kvantifikovat dynamiku procesu, což je také důležité při změně taktiky řízení těchto pacientů [12]. Metaanalýza šesti multicentrických studií provedených Cerfolio, ve kterých byli pacienti po resekci plic rozděleni do dvou skupin s analogovým a digitálním drenážním systémem, potvrzuje jejich účinnost, protože ve sledovaných skupinách je drenáž odstraněna v pooperačním období dříve [5].

    Stojí za zmínku, že samotná digitální zařízení, která jsou schopna dynamicky měnit vakuum aplikované na pleurální dutinu, navzdory včasnému zjištění proudění vzduchu, nejsou schopna významně ovlivnit zánětlivý proces v pohrudnici a nemohou snížit nebo zvýšit exsudaci. To je popsáno ve studii De Waele ve srovnání dvou skupin pacientů, kteří podstoupili resekci plic pro rakovinu plic. V první skupině pooperační období zahrnovalo použití „analogového“ systému pro drenáž Atrium, ve druhém digitálním systému pro drenáž Thopaz (Medela, Spojené státy). Významné rozdíly mezi skupinami z hlediska objemu a uchování exsudace v pooperačním období nebyly stanoveny, zatímco ve skupině byl s digitálním přístrojem spolehlivě udržován menší průtok vzduchu [13].

    V současné době se nejčastěji používají digitální zařízení Atmos, Atrium a Thopaz, které také určují změny intrapleurálního tlaku, kvantitativní výboj vzduchu. Použití těchto zařízení umožňuje provádět bezpečné klinické studie s analýzou pleurální manometrie, která může být také považována za výhodu použití takové techniky [4; 14].

    Ambulantní hrudní chirurgie se aktivně vyvíjí v mnoha zdravotnických centrech po celém světě. V současné době je technicky možné řídit pacienty hrudního profilu s drenážemi pleurální dutiny se spolehlivým sledováním procesů probíhajících v pleurální dutině, včetně zohlednění výtoku, objemu uvolňování vzduchu, tlaku v pleurální dutině. Ve studii Laureano Molins et al. Zúčastnilo se 300 ambulantních pacientů, kteří se zúčastnili různých endochirurgických zákroků (biopsie plic, mediastinoskopie, bilaterální sympatektomie) [15]. Studie použila přístroj pro odvodnění pleurální dutiny s možností digitální kontroly, která umožnila předvídat možné komplikace a dříve vybudovat potřebnou taktiku.

    Navzdory významnému zlepšení v technologii, chirurgických nástrojích, pochopení fyziologie a patologie dýchacího ústrojí je proto hlavním způsobem léčby pacientů s hrudním chirurgickým profilem využití pleurální drenáže k evakuaci patologického obsahu. Vývoj chápání potřeby odvodnění a jeho metod však umožňuje odhalit zvláštnosti fyziologie a patofyziologie pleury a plic, což umožňuje pohotově reagovat na změny v těchto orgánech a měnit lékařskou taktiku. Nové technologie a medicína založená na důkazech nepochybně mohou přesněji formulovat diagnózu a indikace pro drenáž. Použití digitálních drenážních systémů v ambulantní chirurgii sníží náklady na léčbu, spolehlivě určí dynamiku pleurální opravy a urychlí přijetí správného rozhodnutí. Je stále relevantní studovat intrapleurální tlak a jeho změny, jakož i závislost změn ve složení exsudátu v dynamice nemoci, která otevírá široký prostor pro další výzkum hrudní chirurgie.